谘詢一下我縣2021年城鄉居民特殊門診納入標準和支付標準

江子建

您好！您的來信已收悉，現回複如下：

嶽陽縣城鄉居民醫療保險特殊病種納入標準

一、惡性腫瘤(門診放療、化療、康複治療)

1、有明確的惡性腫瘤病史資料;

2、提供病理組織學或骨髓細胞形態學或可靠的腫瘤標誌確診報告;

3、近期治療的指征須有下列之一:①處於腫瘤切除術後三年內或一年內進行了放化療治療的;②惡性腫瘤術後三年以上或近一年內未作放化療者須有最新影像學或病理組織學證明複發、加重及轉移。

二、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)

1、有慢性腎髒病病史資料;

2、近期三個月內檢查腎小球濾過率(或肌酐清除率)<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮>20mmol/L。

3、有需要長期透析指征。

三、肝髒、腎髒、心髒瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療

1、有明確的病史資料；

2、有肝髒、腎髒、心髒瓣膜、造血幹細胞移植術住院病曆資料;

3、有需要長期堅持服藥的醫囑。

四、高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎、眼並發症之一)

1、有一年以上高血壓病史;

2、有下列情形之一者：

(1)心髒並發症須有兩項:①近半年內有心衰並心功能Ⅲ級的住院病曆資料;②半年內的心電圖、X線或超聲心動圖檢查證實有明顯左心室擴大。

(2)腦並發症須有兩項:①有腦出血、腦梗塞等住院病曆資料;②有一年內腦出血或腦梗塞等CT或MRI結果證明。

(3)腎髒並發症須有三項:①有腎功能不全的病史資料；②有近三個月內血清肌釅酐Scr>177umol/L的檢驗單；③有近三月內尿素氮BUN>14.3umol/L的檢驗單。

(4)眼並發症須有兩項:①有既往病史以及近三個月內有眼底出血或滲出,或有視神經乳頭水腫的病曆資料證明;②有眼底熒光素造影陽性證據。

五、糖尿病(合並感染或有心、腎、眼、神經病變之一)

1、有明確的糖尿病病史資料;

2、合並感染是指目前有下肢感染(潰爛或壞疽,遷延半年以上)。

3、心髒並發症須有兩項:①近半年內檢查心功能Ⅲ級;②近半年內心電圖或X線或超聲心動圖檢查證實有左心室擴大。

4、腎髒並發症須有三項:①有進入腎功能不全期病史資料；

②有近三個月內血清肌酐Scr>177umol/L的檢驗單；③有近三個月內尿素氮BUN>14.3mmol/L的檢驗單。

5、眼並發症須有兩項:①有眼底檢查符合糖尿病視網膜病變的病史資料;②有近半年內熒光素眼底造影檢查資料。

6、神經並發症須有兩項:①有一年以上多次周圍神經病變病史資料;②有近半年內肌電圖檢查資料。

六、冠心病

1、有明確的冠心病病史和反複胸悶、心前區不適、心絞痛發作等典型的臨床表現；

2、冠狀動脈造影顯示有冠脈狹窄;

3、還至少具備以下其中一項:①有近半年內心功能Ⅲ級以上的住院病曆資料,有近半年內心電圖和超聲心動圖檢查證實有明顯的左心室擴大;②有急性或亞急性心肌梗塞病史,住院治療後好轉且出院後需連續門診洽療;③有嚴重心律失常(如快慢綜合症、多發多源性室性早搏、室性心動過速、三度房室傳導阻滯);④不穩定型心絞痛者近半年內反複發作,並有心電圖異常;⑤放置支架、起搏器等內置材料的。

七、腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血)後遺症康複治療

1、有一年內發生腦血管意外住院病曆資料;

2、有顱腦CT或CMI的檢查顯示有出血或梗塞的表現；

3、有腦血管意外住院治療後未恢複的明顯後遺症,包括運動障礙、語言障礙、智力障礙、視力障礙等。

八、血友病

1、有明確的血友病門診或住院病曆資料；

2、有家族史,或自幼有自發出血或輕微創傷後出血傾向；

3、有關節、肌肉或深部組織器官出血的依據;

4、實驗室檢查:①凝血象檢查見凝血時間延長(輕型可正常),凝血酶原消耗不良（約占70%患者);②凝血因子測定異常。

九、精神分裂症

1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的診斷標準。

2、經兩名精神醫學專科醫師(其中一名具有副主任醫師以上職稱)確診,並符合下列之一者：

1)病情不穩定、複發傾向明顯、住院治療兩次及兩次以上者;

2)病情遷延不愈,病程≥3年的；

3、住院治療1次以上,且病程2年以上。

十、肺結核

1、有明確的肺結核(含浸潤型肺結核、耐多藥肺結核)門診或住院病曆資料；

2、有肺結核的明確診斷(有X線片或CT檢查報告)；

3、有近期治療的指征：出院後一月的X線片或CT檢查提示或者痰結核杆菌培養陽性;

4、耐多藥肺結核須有2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性。

十一、係統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液係統並發症之-)

1、有明確的係統性紅斑狼瘡病史資料,符合“ARA”係統性斑狼瘡診斷標準;

2、心髒並發症須有兩項:①有近三個月內心功能不全,心功能Ⅲ級的病史資料;②有近半年內心電圖、Ⅹ線或超聲心動圖檢查異常。

3、肺並發症:有近三個月內肺部的X線檢查異常。

4、腎髒並發症須有三項:①有近期腎功能不全病史資料;②有近三個月內血清肌酐Scr>177umol/L的檢驗單、尿素氮BUN>14.3umol/L的檢驗單。

5、腦並發症須具有兩項:①有近半年內狼瘡腦病的住院病曆資料;②腦脊液檢査或CT或MRI檢查異常。

6、血液係統並發症須有三項:近三個月內白細胞計數<30×109/L;②近三個月內血紅蛋白<70g/L;③近三個月內血小板計數<60×1012/L。

十二、慢性再生障礙性貧血

1、有再生障礙性貧血(嚴重貧血,伴有出血、感染和發熱)2年以上的病史；

2、有近三個月內血象檢查提示全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少；

3、近三個月內骨髓象檢查提示增生低下,骨髓小粒非造血細胞增多;

4、近三個月內血象提示處於治療期。

十三、肝硬化(失代償期)

l、有肝硬化的明確診斷病史資料(含有肝脾B超或CT檢查)；

2、有食道或胃底靜脈曲張或腹水的證據,以及B超提示門靜脈內≥15mm；

3、近半年內間隔一月以上兩次肝功能檢查有肝硬化明顯異常指征(須至少符合有其中兩項:①ALT>正常2倍;②Bil(umol/L)>34.2,③A/G<1.2)。

4、並且符合其中之一的:①曾有肝昏迷發作病史資料;②伴有脾亢:血小板<70×109/L,白細胞<3.0×109/L,持續1年以上。

十四、苯丙酮尿症(PKU限0-14歲)

1、有明確的苯丙酮尿症病史資料;

2、尿苯丙酮酸試驗陽性,血苯丙氨酸測定大於600μmol/L;

3、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

十五、帕金森氏病

1、有明確的帕金森氏病病史(2年以上)資料;

2、符合臨床表現:(1)運動減少:啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展後,重複性動作的運動速度及幅度均降低:(2)至少存在下列1項特征:①肌肉僵直;②靜止性震顫4～6Hz;③姿勢不穩（非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能得造成）；

3、頭部CT檢查顯示有顱內病變,支持本病診斷;

4、住院或門診病史資料證明需要長期洽療。

十六、肺心病(出現右心衰者)

1、有慢性支氣管炎、肺氣腫或其它胸、肺、肺氣管疾病病史；

2、近三個月內檢查有肺動脈高壓、右心室擴大的Ⅹ線或心電圖或超聲心動圖或心電向量圖檢查資料;

3、有近半年內右心功能不全、心功能Ⅲ級或反複浮腫的住院病曆資料。

十七、風濕性心髒病(心功能Ⅲ級)

1、有明確的風濕性心髒病病史;

2、有近半年內心功能Ⅲ級以上的住院病曆資料;

3、有近半年內超聲心動圖證實心髒瓣膜有明顯的關閉不全或狹窄,同時有心室或心房擴大。

十八、哮喘或喘息性支氣管炎

1、有哮喘或喘息性支氣管炎住院病曆資料；

2、上年度因哮喘或喘息性支氣管炎住院三次以上,或經常需要用支氣管舒張劑或每日吸入糖皮質激素。

十九、類風濕性關節炎

1、有符合類風濕性關節炎診斷標準的病史資料；

2、當前處在活動期的依據須有兩項:①類風濕因子陽性伴有血沉異常或抗O陽性；

②X線片手部照片有骨質浸蝕或脫鈣。

二十、慢性活動性肝炎

1、有明確的慢性活動性肝炎確診的病史資料；

2、須有HbsAg持續陽性超過6個月或抗HCV陽性檢查資料；

3、在非住院時,有近半年內間隔1月兩次以上肝功能檢查報告提示至少有一項異常：①ALT>正常2倍；②Bil(umol/L)>34.2；③A/G<1.2）。

二十一、原發性血小板減少性紫癜

1、有符合原發性血小板減少性紫癜診斷標準的病史資料(骨胞學檢查及脾髒B超陽性證據)；

2、近三個月內兩次以上血小板檢查檢查提示血小板<50×109/L。

二十二、多發性硬化症

1、有明確的多發性硬化門診或住院病曆資料(含腦脊液檢查、誘發電位檢查、MRI檢查結果)；

2、病程中兩次典型發作並有兩個分離病灶的證據；

3、或者病程中一次典型發作,有一個分離病灶的證據,同時有腦脊液IgG異常。

二十三、重症肌無力

1、明確的重症肌無力住院病曆資料或三級醫院診斷證明；

2、近三個月內肌電圖報告支持重症肌無力診斷；

3、符合下列其中一項：

①典型臨床症狀；

②抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；

③血清抗AchR抗體陽性；

4、有需要長期堅持服藥的醫囑。

二十四、肝豆狀核變性

1、明確的肝豆狀核變性的住院或門診資料(包括頭部CT、MRI異常、血清CP降低、肝功能異常、K-F環陽性)；

2、有以下臨床表現之一：①突出的椎體外係症狀;②智能障礙或精神異常;

3、近半年內的頭部CT或MRI檢查資料異常。

二十五、多發性骨髓瘤

1、有明確的多發性骨髓瘤病史資料(如骨骼破壞、髓外浸潤、感染、出血、腎功能損害,X線檢查或99 MTc-MDP骨顯像結果)；

2、骨髓象檢查提示骨髓中漿細胞>15%,且有形態異常;

3、有溶骨病變或廣泛的骨質疏鬆；

4、或者血清中有大量M蛋白或尿中本周氏蛋白>1g24h。

二十六、係統性硬化病

1、符合係統性硬化症肢端型和彌漫型診斷標準；

2、有消化、心血管、呼吸、腎髒並發症之一：

(1)消化道並發症須同時具有二項:

①吞咽困難、舌活動受限及其住院或門診病史資料；

②X線食道、胃腸道蠕動消失。

(2)心血管並發症須同時具有二項:

①近半年內有心包炎或心肌炎或心內膜炎的住院病史資料;

②有心電圖、心髒X線、超聲心動圈檢查異常依據。

(3)呼吸道並發症須同時具有三項：

①進行性呼吸困難住院病史資料；

②X線廣泛性肺間質纖維病變報告單;

③肺功能測定異常；

(4)腎髒並發症須同時具有三項:

①進入腎功能不全期住院或門診病史資料；

②近三月內血清肌酐SCR>177μmol/L檢驗單;

③近三個月內尿素氮>14.3mmol/L檢驗單。

二十七、中樞神經係統脫髓鞘疾病

1、有明確的中樞神經係統脫髓鞘疾病住院或門診病史資料(包括視神經脊髓炎、彌漫性硬化);

2、近半年內頭部CT、MRI的檢查結果符合該診斷；

3、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

二十八、垂體瘤

1、有明確的垂體瘤門診或住院病曆資料；

2、有多種激素分泌異常的臨床表現；

3、有關血液垂體激素水平測定大於正常高值;

4、頭部CT或MRI檢查顯示有顱內病變。

二十九、克隆病

1、有近半年內克隆病門診或住院病曆資料(慢性、反複腹痛、腹瀉、腹塊及直腸肛周病變的病史)；

2、有近半年內消化道鋇餐和(或)結腸鏡及組織活檢結果：鏡檢發現病變呈節段性分布,線狀潰瘍、粘膜鋪路石樣改變,粘膜活檢發現非幹酪樣肉芽腫；

3、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

三十、癲癇

1、有癲癇反複發作的門診或住院病曆資料;

2、近半年內腦電圖檢查出現癲癇波；

3、抗癲癇藥物治療有效,有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

三十一、慢性心力衰竭

1、有明確的器質性心髒病病史資料;

2、體查須有兩項:①原發性心髒病的各種體征;②左心衰和(或)右心衰的陽性體征；

3、影像學檢查:除基礎疾病Ⅹ線征象外,左心衰竭有肺門影增大及肺紋理增粗等肺淤血及左心室擴大征象;右心衰竭時右心室擴大,上腔靜脈增寬的表現。

三十二、阿爾茨海默病(老年癡呆)

1、有明確的阿爾茨海默病(老年癡呆)門診或住院病曆資料(需記載有病情和治療方案)；

2、符合阿爾茨海默病(老年癡呆)症狀標準:(1)符合器質性精神障礙的診斷標準;(2)全麵性智能性損害:①記憶損害(學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損),②至少存在以下1項認知功能損害:失語(言語障礙)、失用(運動功能正常但不能執行有目的的活動)、失認(感覺功能正常但不能識別或區分感知對象)、執行功能障礙(如:計劃、組織、推理和抽象思維能力);(3)(2)①和(2)②項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業功能損害,並顯著低於病前水平;(4)緩慢起病,認知功能進行性下降;(5)排除其他中樞神經係統疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆;(6)認知功能損害不是發生在譫妄期;(7)認知功能障礙不能用其他軸I的精神障礙(如抑鬱症和精神分裂症)解釋。

3、嚴重標準:日常生活和社會功能明顯受損。

4、病程標準:起病緩慢,病情發展雖可暫停,但難以逆轉。

5、排除標準:排除腦血管病等其他腦器質性病變所致智能損害、抑鬱症等精神障礙所致的假性癡呆、精神發育遲滯,或老年人良性健忘症。

6、三級甲等醫院提供的腦CT或MRI檢查報告。

7、具備開展神經內科或精神病專科診療資格的三級甲等醫院出具的疾病診斷證明書。

三十三、泛發型銀屑病

1、有明確的泛發型銀屑病門診或住院病曆資料；

2、有反複發作的局部或者全身症狀,有銀白色鱗屑、薄膜現象、點狀出血等典型的臨床表現；

3、近三個月內病理檢查符合銀屑病改變。

三十四、慢性丙型肝炎

1、有明確的慢性丙型肝炎確診病曆資料;2、 HCV RNA陽性(高於檢測上限)和(或)轉氨酶升高3、抗病毒治療藥物有效;

4、有慢性丙型肝炎治療方案

三十五、兒童腦癱康複治療(1-7歲)

1、有腦性癱瘓的門診或住院病曆資料2、符合下列情形之一：

①患兒的腦癱粗大運動功能分級係統( GMFCS)為Ⅱ級或Ⅱ級以上;

②患兒合並多重障礙(合並2個或2個以上的伴隨障礙);

③GMFCS分級為Ⅰ級、首次就診的腦癱患兒,為製定訓練處方並觀察療效的。

三十六、肺動脈高壓

1、有明確的肺動脈高壓(含先天性心髒病、硬皮病、係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合症四類疾病相關的肺動脈高壓)門診或住院病曆資料;

2、臨床診斷為WHO功能分級Ⅱ級-Ⅳ級的肺動脈高壓(WHO第1組)；

3、右心導管檢查:靜息狀態下,平均肺動脈壓≥25mmHg,肺毛細血管楔壓≤15mmHg;或超聲心動圖檢查:肺動脈收縮壓≥40mmHg

4、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

三十七、地中海貧血

1、有明確的貧血病史資料；

2、β地中海貧血:地中海貧血特殊麵容;實驗室檢查結果顯示外周血象呈小細胞低色素性貧血,骨髓象呈紅細胞係統增生明顯活躍。HBF含量明顯增高,大多>0.40;顱骨X線片可見顱骨內外板變薄,板障增寬,在骨皮質間出現垂直短發樣骨刺。

3、α地中海貧血:實驗室檢查結果顯示外周血象和骨髓象的改變類似重型β地貧;紅細胞滲透脆性減低;變性珠蛋白小體陽性;HbA2及HBF含量正常。包涵體生成試驗陽性。

三十八、慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性咳嗽、咳痰、氣喘病史在兩年以上;慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病曆記錄;

2、肺功能檢查:FFV1/FVC<70%,FEV1≤50%預計值；

3、X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。

三十九、惡性腫瘤晚期惡病質(家庭病床)

1、有明確的惡性腫瘤病史;

2、體查有極度消瘦衰弱,體脂消失,骨骼肌和內髒萎縮體重進行性下降,皮膚萎縮變薄,壓追部位可出現紅斑、大疤或潰瘍,下肢和陰囊水腫；

3、化驗檢查有貧血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳酸過重、電解質紊亂。

四十、植物人(家庭病床)

1、有明確的植物人住院病史資料；

2、認知功能喪失,無意識活動,不能接受指令;保持自主呼吸和血壓;有睡眠覺醒周期;不能理解和表達語言;能自動睜眼或在刺激下睜眼:可有無目的性眼球跟蹤活動。

四十一、晚期血吸蟲病

1、有居住在流行區或曾到過流行區有多次疫水接觸史；

2、臨床有門脈高壓症狀、體征,或有結腸肉芽腫或侏儒表現；

3、糞檢找到血吸蟲蟲卵或毛蚴,或腸活檢發現血吸蟲蟲卵。

四十二、塵肺病

1、有明確的粉塵接觸史；

2、有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛等塵肺病臨床表現;

3、胸片有達到塵肺診斷標準的改變;

4、排除其他肺部類似疾病。

四十三、普瑞德威利綜合症(小胖威利症)

1、有明確的普瑞德威利綜合症(小胖威利症)病史;

2、有嚴重肥胖、性發育不良、智力輕度低下、特殊麵容等典型臨床表現；

3、有分子遺傳學確認報告。

嶽陽縣城鄉居民特殊病種門診支付標準