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——彭先生孫兒患白血病未享受大病報銷案

    2017年11月26日，彭先生向12345熱線來電求助：我是嶽陽縣毛田鎮鳴山村的居民，孫兒患有白血病，購買的是新農合保險，應該按照大病救助發放補貼，在湘雅醫院治療，不清楚什麽原因沒有按照大病報銷，希望能調查詳情並要求按照大病給予發放補貼。

    縣人社局受理工單後，工作人員第一時間與當事人取得聯係，並當麵詳細了解了相關情況：彭先生孫子今年第一次在湘雅醫院住院後，家人就為孩子辦理了出院手續，並且在通過縣城鄉居民醫保中心的重疾審批後並未在所治療醫院即時予以補償，而是將住院資料拿回縣報銷，因此造成第一次就沒有享受到重大疾病標準報銷；由於第一次住院大病報銷標準的脫節，後續多次住院治療該醫院就不能按照費用包幹的管理規定給患兒按照重疾標準治療與補償，造成了患兒多次住院享受不到重疾報銷標準。

    根據我縣城鄉居民醫保政策規定，兒童白血病雖屬重大疾病病種，但報銷條件是有限製的。一是僅限於急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病兩個病種；二是實行醫療費用限額包幹治療、醫保報銷定額補償；三是按重大疾病標準補償的原則是第一次住院未出院前經我縣城鄉居民醫保經辦機構予以重疾審批後再由所治療的定點醫療機構予以補償，如果第一次沒有按程序審批並回定點醫療機構報銷，則前後治療階段的費用均不能按照重疾標準補償。綜合患兒的住院情況，其總醫療費用已經大大超出了費用限額治療標準，如果執行重疾標準按定額補償予以追補，患兒自負費用仍然較高；如果按照基本醫療保險和大病保險相結合的報銷辦法，並結合民政醫療救助，患兒自行承擔的費用可以降到最低。縣城鄉居民醫保中心在比對上述兩種報銷辦法並征得彭先生的同意後給出了如下處理意見：繼續采取基本醫療保險報銷並結合大病保險報銷，同時申請民政醫療救助，患兒即可獲得最大限度的醫療保障，將自負費用降到最低限度。彭先生滿意。

（縣人社局供稿）