嶽陽縣東洞庭湖水域“5·22”
沉船事故調查報告
2016-5-22，嶽陽縣東洞庭湖新牆河口發生1起沉船事故，造成2人死亡,直接經濟損失84萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2016-5-26，縣人民政府批準成立了嶽陽縣東洞庭湖新牆河口“5﹒22”沉船事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由縣安監局牽頭組織，成員單位有縣監察局、縣公安局、縣總工會、縣水務局、縣交通運輸局、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、榮家灣鎮人民政府等單位，並邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故船舶情況。
1. 采砂船情況。采砂船是非法組裝的無船名、無船籍港、無船舶登記證書、無船舶檢驗證書、無船員適任證書（以下簡稱“五無”）的簡易型采砂船，該船由兩個長方形浮箱、簡易支架、采挖鏈鬥和輸送帶組裝而成，船長34.5米、船寬7.7米、船型深1.4米，適宜10—15米深的水域采砂作業。
2. 運輸船情況。運輸船是非法組裝的“五無”簡易型運輸船，該船無首尾分隔，貨倉與機艙為一體，該船舶易進水，抗風浪能力差。船長23.8米、船寬4.6米、船型深1.2米、貨圍高0.9米，主機功率30千瓦,經測算該船舶安全受載為30噸。
（二）采砂運砂情況。
2016-3-，楊三興與鄧美林（原采砂船和運輸船控製人）聯係購買船舶事宜。4-8，楊三興開始對采砂船和運輸船進行維修，並同時在該水域進行采砂作業，至5-22為止，楊三興安排餘向陽等人采砂作業7次（采砂時間6次為晚上，最後一次5-21為星期六的白天）。4-8到4-底采砂4次都是自卸駁受載，從5-開始用運輸船運砂到碼頭，5-10、20分別進行了兩次運輸，5-22運輸時發生事故。
（三）相關人員情況。
餘向陽，男，43歲，嶽陽縣筻口鎮人，在采砂船上從事采砂操作，無采砂操作相關資格證書。2016-4-8通過鄧美林介紹來到采砂船舶工作，-工資5000元，以前在筻口鎮采砂船上從事過采砂操作。
皮國慶，男，52歲，常德市人，在運輸船上進行運輸操作，無船員適任證，2016-5-來運輸船舶工作。
孫平生，男，48歲，嶽陽縣榮家灣鎮人，在采砂船和運輸船上進行打雜，2016-4-8來到運輸船舶工作，-工資3600元。
楊三興，男，46歲，嶽陽縣榮家灣鎮人，采砂船和運輸船的控製人，安排采砂船未取得《湖南省河道采砂許可證》的情況下進行非法采砂，運輸船未取得《船舶營業運輸證書》的情況下進行非法運輸砂石。
（四）事故地點及天氣情況。
新牆河自東向西流向洞庭湖，事故水域為新牆河入洞庭湖的喇叭口，湖麵水域寬、風浪大。5-22天氣晴，湖麵北風5級，浪3級。
（五）部門打擊非法生產的情況。
1. 嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局。嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局（以下簡稱砂管局）主要職能是：負責貫徹執行《湖南省河道采砂管理試行辦法》等有關法律法規；負責東洞庭湖河道采砂的統一管理、組織協調和監督檢查工作；會同有關部門做好東洞庭湖河道采砂 規劃的編製和采砂許可的初步審查。2014-1-，嶽陽縣人民政府成立東洞庭湖河道采砂管理領導小組，領導小組下設辦公室,簡稱砂管辦，砂管辦下設砂管局，砂管局正、副局長兼任砂管辦正、副主任，砂管辦主要職責是：負責東洞庭湖河道采砂規範化管理聯合執法，嚴厲打擊超船數、超時段、超範圍和盜采砂石行為。
2016-4-8楊三興開始在東洞庭湖新牆河入口水域（東洞庭湖金盆港采區，該采區為砂管局二股巡查水域）進行非法采砂，非法采砂作業7次。5-19安全巡查中對采砂船進行檢查，未發現該船采砂作業的痕跡。巡查人員事後向砂管辦副主任劉滿榮匯報了情況，劉滿榮安排人員對采砂船采取遵點監管的措施，但沒有發現該采砂船非法采砂的行為，5-21對事故水域安全巡查時，也未發現采砂船白天非法采砂的行為。
2. 嶽陽縣地方海事處。負責轄區水上交通安全監管，管理水上交通通航秩序和通航環境，調處內河交通事故，負責轄區水上、水下施工作業行政許可；負責對轄區船舶修造企業實施監督管理。2016-以來嶽陽縣地方海事處未到事故水域進行安全巡查，未發現非法組裝的采砂船和運輸船。
3. 根據2014-7-23嶽縣砂辦〔2014〕19號文件的規定，榮家灣鎮政府在打擊非法采砂整治行動中無相關職責。
二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況
（一）事故發生前情況。
2016-5-21上午，楊三興安排餘向陽等人進行采砂作業；12時30分左右，餘向陽等人開始進行采砂作業；因采砂船舶故障不斷，直到19時運輸船才受載黃砂40噸。由於天色已晚，該運輸船無夜航設備，皮國慶決定第二天將黃砂運到八仙橋碼頭。
（二）事故發生經過。
5-228時左右，皮國慶（未穿救生衣）駕駛運輸船駛離采砂船，向八仙橋碼頭駛去。當時船上還有打雜的孫平生（身穿救生衣）和搭船上岸休息的餘向陽（身穿救生衣）。在運輸途中皮國慶發現船油箱的柴油不多，船無法到達碼頭，需加柴油。皮國慶要孫平生拿柴油壺加油，加完柴油後主機突然熄火，也使抽水的發動機停止工作，船舶排水係統不能排水。於是皮國慶和孫平生下到機艙處理故障，在處理故障過程中湖水大量灌入船艙，這時失去動力的船舶遇橫浪，向右側翻迅速沉沒。餘向陽在船舶側翻時掉入水中，因餘向陽穿了救生衣並抱住一個油桶，使其浮在水麵並大聲呼救，相鄰船舶的船員聽到呼救聲，駕船過來救起餘向陽。但側翻的船舶將皮國慶和孫平生困在水下的船艙內麵。
（三）應急救援情況。
餘向陽被救起後，8時30分打電話給楊三興，告訴他“運輸船翻了，皮國慶和孫平生還困在船艙裏”。接到餘向陽電話後，楊三興迅速趕往事故發生地，聽餘向陽講敘了事故發生經過後，楊三興撥打“110”電話報警。接到事故報告後，縣人民政府、縣公安局水上派出所、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、縣交通運輸局、縣安監局等單位負責人立即趕赴事故現場進行援救，縣地方海事處聯係打撈船舶和專業救援人員到事故水域救援。於當15時50分將皮國慶、孫平生等2人遺體打撈出水，並送縣殯儀館。5-23將沉船打撈出水，縣地方海事處對采砂船和運輸船依法采取措施，將事故的船舶暫扣於鹿角客運碼頭。
（四）善後處理情況。
5-2219時，副縣長楊謙主持召開會議，研究東洞庭湖水域“5·22”沉船事故有關事宜。縣政府辦、縣政法委、縣公安局、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、縣交通運輸局、縣安監局、榮家灣鎮政府等相關單位負責人參加會議。會議決定成立接待組、善後組、事故調查組、與情應對組，妥善處理相關事宜。善後組負責協調楊三興與死者家屬之間的賠償。通過協調，楊三興分別於5-26、5-30與死者家屬簽訂賠償協議，並落實賠償事宜。
三、事故原因和性質
（一）直接原因。
第一、事故運輸船舶是非法組裝的船舶，船體結構不符合安全條件，抗風浪差；第二、船舶安全受載為30噸，實載40噸，超載嚴重；第三、5-22東洞庭湖麵北風5級，浪3級，不適宜該船舶航行。
（二）間接原因。
1. 楊三興作業的采砂船和運輸船是“五無”的組裝船舶；二是未取得《湖南省河道采砂許可證》、《船舶營業運輸證書》的情況下，擅自安排采砂船和運輸船在新牆河入口水域進行非法采、運輸砂作業；三是事故報告不及時，楊三興接到事故報告後未在第一時間通知相關部門進行救援，耽擱救援時間。四是雇傭無資質的人員上崗作業。
2. 嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局對東洞庭湖新牆河口非法采砂打擊力度不夠，雖然發現采砂船停靠在禁采區，但未采取有效措施製止楊三興的采砂船無《湖南省河道采砂許可證》7次非法采砂石的行為，對非法采砂的船舶未予以取締。
3. 嶽陽縣地方海事處安全監管履職不到位，對轄區的船舶未進行有效的全麵監管，2016-以來對采砂和運輸船在新牆河口停留、維修、作業期間，未發現采砂和運輸船非法組裝、無證照、超量配載的問題。
（三）事故性質。
經事故調查組調查認定分析，嶽陽縣東洞庭湖水域“5·22”沉船事故是一起因非法采砂而導致的一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免於追責的人員。鑒於皮國慶和孫平生在事故中死亡，免於追究其責任。
（二）建議移送司法機關依法追究刑事責任的人員。
楊三興，男，46歲，嶽陽縣榮家灣鎮人，采砂和運輸船舶的實際控製人，明知無資質、無能力從事采砂和運輸作業，為了獲得收入而進行非法采砂和運輸砂石，涉嫌重大勞動事故罪，目前已移送司法機關。
（三）對事故責任單位及人員的處理建議
1. 嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局（嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理領導小組）未落實打擊非法采砂主體責任，建議責成嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局向嶽陽縣人民政府作出深刻檢討，建議縣安委會對嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局負責人進行誡勉談話。
（1）劉滿榮，男，43歲，中共黨員，嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局副局長兼砂管辦副主任，分管砂管局二股工作，並負責安排砂管辦的常安全巡查、打擊非法開采工作。5-20聽巡查人員匯報事故采砂船舶停靠在禁采區後，雖然采取遵點巡查的措施，但未發現事故船舶非法采砂7次的行為，也未將事故船舶的情況通報嶽陽縣地方海事處，對打擊非法開采不力，負有主要領導責任，建議由縣監察局對其立案調查。
（2）周威，男，35歲，中共黨員，嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股股長，負責嶽陽縣東洞庭湖水域的金盆港采區內采砂作業生產監管。對事故采砂船舶停靠在禁采區，雖然采取遵點巡查的措施，但未發現事故船舶非法采砂7次的行為，負有直接領導責任，建議由縣監察局對其立案調查。
（3）張慶芳，男，34歲，中共黨員，嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股長，負責金盆港采區內常巡查工作，沒有采取有效措施製止無《湖南省河道采砂許可證》的事故采砂船非法采砂的行為，建議由縣監察局對其立案調查。
（4）謝猛，男，28歲，中共黨員，嶽陽縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股長，負責金盆港采區區內常巡查工作，沒有采取有效措施製止無《湖南省河道采砂許可證》的事故采砂船非法采砂的行為，建議由縣監察局對其立案調查。
縣監察局將以上4名人員立案調查處理的結果上報嶽陽市安全生產委員會。
2. 嶽陽縣地方海事處未落實對非法組裝船舶打擊職責，建議責成嶽陽縣地方海事處向嶽陽縣人民政府作出深刻檢討，建議縣安委會對嶽陽縣地方海事處負責人進行誡勉談話。
（1）晏德常，男，42歲，中共黨員，嶽陽縣地方海事處一級監督官。分管嶽陽縣轄區內挖砂工程船的監管工作。對轄區的船舶未進行全麵有效的監管，履職不到位。建議由市海事局對其進行立案調查。嶽陽市地方海事局將立案調查處理結果報嶽陽市安全生產委員會。
（四）行政處罰建議。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，建議縣安監局對楊三興給予行政處罰。
五、事故防範和整改措施
（一）縣東洞庭湖河道采砂管理局要加強對東洞庭湖非法采砂打擊力度。一是要加大《湖南省河道采砂管理試行辦法》等法律法規的宣傳，進一步做好采砂規劃的編製。二是對東洞庭湖安全巡查要變換時間段、加大巡查頻次，對巡查中發現的問題按照法律法規和法定程序及時處理。三是要進一步完善“打非治違”機製，聯合有關部門打擊非法采砂的專項整治行動，對涉案人員予以嚴厲打擊，能移交到司法部門的要堅決移交，對非法采砂的船舶堅決予以取締，杜絕非法采砂行為。
（二）縣地方海事處要加大對“五無”船舶的打擊力度。一要加大東洞庭湖通航水域的安全巡查力度、範圍。二是加大對通航水域內船舶航行秩序的監管，取締非法組裝的船舶，建立綜合水上交通安全治理體係，確保水上交通安全。
（三）建議縣監察局對打擊非法采砂的行動進行跟蹤督辦，對敷衍塞責、推諉扯皮、工作不力的部門單位按職能職責劃分和相關規定實行嚴格責問追究，確保打擊非法采砂整治行動取得實效。
嶽陽縣東洞庭湖水域“5·22”沉船事故調查組
2016-7-11