姓　　名

性別

年　　級

所在班級

學 籍 號

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戶籍所在地

家庭住址

退

學

理

由

家長簽名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學

校

意

見

 　　校長(簽名)：

學校(蓋章)：

　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學籍

主管

部門

意見

負責人(簽名)：

單  位(蓋章)：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

備　注

1.本表由學生父母或其他法定監護人負責填寫，學校審核上報；

2.本表一式三份，學生、學校、學籍主管部門各一份。