為建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）製度，充分發揮城鄉居民醫保基金運行效益，提高城鄉居民的健康保障水平，切實緩解城鄉居民“因病返貧、因病致貧”問題，確保城鄉居民醫保製度穩步、健康推進，根據國家、省、市、縣相關精神，結合我鄉實際，特製訂本實施方案。
一、基本原則
建立城鄉居民醫保製度遵循以下基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；
（三）堅持互助共濟，城鄉居民個人繳費和政府補助相結合；
（四）堅持權利和義務相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘。
二、籌資標準及參保率目標
2018年度城鄉居民醫保個人繳費為180元/人，繳費截止時間為2017年12月15日；全鄉城鄉居民參保率達到96%以上，建檔立卡貧困人口參保率達到100%。
三、參保範圍與優惠政策
1.參保範圍。除參加職工基本醫療保險以外的所有城鄉居民，含農村居民、城鎮非從業居民、在校學生和國家及我省規定的其他有關人員。
2.優惠政策。
允許和鼓勵預計在2018年出生的新生兒，在繳費期內提前參保。未提前參保的新生兒，在出生28天內（含28天）取得本縣戶籍，按當年度城鄉居民醫保籌資標準一次性足額繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指當年新遷入戶口、複轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在出生28天內參保、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關係終止導致職工醫保斷保）未能在規定繳費期內辦理繳費手續的，可按當年度城鄉居民醫保籌資標準一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。
特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由民政部門通過醫療救助全額資助；一二級殘疾人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政通過專項經費予以全額資助；三四級殘疾人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政通過專項經費資助50%；社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政通過專項經費予以全額資助；非社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政通過專項經費資助50%。資助名冊由民政、扶貧辦、財政等部門共同核定。身份重疊的人員，資助標準就高不就低。
在本鄉範圍內不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，不重複享受參保待遇；所有參保人員按本人身份證號碼核定身份。
四、支付政策
（一）住院。
1.起付線標準。
（1）省級定點醫療機構。湘雅一醫院2300元、湘雅二醫院2200元、湘雅三醫院1700元、省人民醫院1900元、省腫瘤醫院1800元、省婦幼保健院等其他省級醫院1500元。
（2）市級定點醫療機構。市一醫院、市二醫院1300元，市三醫院等其他市級醫院1000元。
（3）縣級定點醫療機構。統一為500元。
（4）鄉鎮衛生院。統一為200元。
（5）異地醫療機構。在能夠辦理即時結算的醫療機構住院的，參照同級別定點醫療機構起付線標準執行；不能辦理即時結算的，視為異地非定點醫療機構，統一為1500元。
（6）一個結算年度內多次住院的，累計起付線標準不超過2300元。
2.支付比例。
（1）在定點醫療機構住院發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付:省、市級醫療機構55%、縣級醫療機構75%、鄉衛生院90%。異地醫療機構，在能夠辦理即時結算的醫療機構住院的，參照同級別定點醫療機構支付標準執行；不能辦理即時結算的，支付比例為45%。
（2）因無責任方意外傷害在定點醫療機構住院發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付：省、市級醫療機構45%、縣級醫療機構70%、鄉衛生院70%；因無責任方意外傷害在非定點醫療機構住院發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，支付比例均為35%。
（3）因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，納入住院費用合並計算；急診搶救死亡的，政策範圍內的醫療費用，按住院支付標準支付。
3.最高支付限額。一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。其中，因無責任方意外傷害發生的政策範圍內住院醫療費，累計最高支付限額為2萬元。
（二）門診。
1．重大特殊疾病門診。
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、肝髒、腎髒、心髒瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療、精神分裂症、慢性再生障礙性貧血、係統性紅斑狼瘡、血友病、耐多藥肺結核、帕金森氏病、Ⅰ型糖尿病、苯丙酮尿症等11個甲類特殊病種全部納入支付範圍。
慢性腎功能衰竭門診透析治療按每次補助280元（含住院期間）執行，器官移植門診抗排斥治療支付比例為60%，其餘病種均按住院補助50%的標準執行。
慢性腎功能衰竭門診透析年度內最高支付限額為33600元（即120次）；耐多藥肺結核病門診治療每月最高補助750元；精神分裂症、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏病、係統性紅斑狼瘡、血友病門診治療，年度內最高支付限額為5000元；Ⅰ型糖尿病年度內最高支付限額為6000元；器官移植抗排斥治療年度內最高支付限額為24000元；惡性腫瘤放化療和苯丙酮尿症年度內最高支付限額均為12000元。
重大特殊疾病門診合並住院，年度內最高支付限額不超過15萬元，但須提供當年度二甲以上醫療機構的疾病診斷證明書和門診電腦發票。器官移植抗排斥治療藥物必須到定點醫院或藥店購買並提供藥品清單或處方，精神分裂症的門診治療藥物必須到定點精神病醫院（或專科）購買。
2.普通門診。按參保人數人平110元的標準提取普通門診統籌基金，實行家庭門診賬戶管理。家庭門診帳戶基金以家庭為單位集中使用，按實刷卡支付，付完為止；未付完的可結轉下年度使用，嚴禁套現。
3.其他門診。未納入國家結核病督導化療項目且實行規範化治療的結核病門診，支付標準為1000元/人，由縣人民醫院統一結算支付；狂犬病凍幹疫苗門診注射支付標準為100元/人·份，“狂免”門診注射支付標準為100元/支，年最高限額支付為400元，由縣疾控中心統一結算支付；符合泌尿係統門診碎石標準的碎石治療支付標準為100元/人。
（三）生育醫療（含產前檢查）。城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性支付補助，支付標準：平產1300元（含產前檢查費300元）、剖宮產1600元（含產前檢查費300元）。孕產婦因高危重症救治發生的政策範圍內住院醫療費用參照住院相關標準支付。
（四）省定單病種。兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實行定額包幹結算，通過城鄉居民醫保、民政醫療救助、參保居民適當自付等相結合的方式，結算定額包幹費用。部分省定單病種包幹結算暫參照《關於規範部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》（湘衛合管發〔2015〕2號）和《關於規範部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見》（嶽衛發〔2015〕17號）執行。符合省定單病種救治條件的，須持身份證（戶口本）、城鄉居民基本醫療保險證（卡）和縣級及以上定點醫療機構的診斷證明及病曆資料，向縣城鄉居民基本醫療保險經辦機構提出救治申請。
（五）縣定單病種。在本市市級定點醫院實施白內障手術治療的，每例支付標準為800元。其他縣定單病種定額付費項目，支付標準由縣城鄉居民醫保管理服務中心依據省人社廳相關政策另行製定。
（六）大病保險。當年度發生高額醫療費用的參保患者在享受基本醫療保險支付後還可享受大病保險（含重大疾病新特藥支付），具體支付標準按市人民政府及其辦公室公布的相關文件執行。
（七）健康扶貧政策。經民政所認定為特困供養人員參加了城鄉居民醫保的，在縣內定點醫療機構住院發生的醫療費用，按照省人社廳有關規定由城鄉居民醫保基金與民政醫療救助資金聯合支付；在縣級以上定點醫療機構或縣域外住院的，由城鄉居民醫保基金結算後，費用自負部分由民政醫療救助資金按政策予以適當救助。經縣扶貧辦認定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉居民醫保的，在縣級及以上醫療機構住院發生的基本醫療費用，支付比例提高10%，大病保險起付線降低50%。
以上支付政策中，基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍、塵肺病農民工基本醫療救助和大病保險新特藥支付等，按省人力資源和社會保障廳相關政策執行。
五、其他事項
參保居民發生的下列醫療費不屬於城鄉居民醫保基金支付範圍：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛生負擔的；
4.在境外就醫的；
5.國家和我省規定的不予支付的其他情形。
（二）在省、市、縣、鄉級定點醫療機構和定點門診單位全麵實行醫療（藥）費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫即時結算手續的醫療機構住院治療的，須到住院醫療機構辦理結算手續，不得回縣結算，否則按非定點醫療機構住院支付比例實施結算。在不能辦理異地就醫即時結算的醫療機構住院治療的，須回縣城鄉居民醫保管理服務中心窗口結算，應提供住院醫院醫保科和住院科室聯係電話，以備查詢住院真實性，否則不予結算。
（三）無責任方意外傷害住院的，受理、勘查、支付等服務由中國大地保險公司楊林鄉支公司負責辦理（受理電話：7995590、7895590）；參加了商業保險的，先由商業保險機構辦理理賠手續，再憑商業保險公司《分割單》簽章原件、商業保單複印件、發票和診斷證明複印件辦理未商業理賠部分的城鄉居民醫保支付，具體實施細則由縣城鄉居民醫保管理服務中心另行製定。
（四）年滿18周歲以上的參保人員，因病到醫療機構住院治療，須向就診醫療機構提供本人身份證，確認身份後方可辦理支付手續。
本方案自2018年1月1日起實行，如遇上級城鄉居民醫療保險政策調整，則按上級有關政策執行。
嶽陽縣楊林鄉人民政府
二〇一七年十月三十日