申報單位名稱：
申報日期：
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嶽陽縣農藥經營許可申請所需材料目錄 |
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序號 |
材料名稱 |
頁碼 |
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1 |
農藥經營許可證申請表 |
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經營人員情況表 |
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3 |
經營人員學曆、資質證明複印件 |
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4 |
工商營業執照複印件 |
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5 |
法定代表人(負責人)身份證明複印件 |
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6 |
經營門店位置圖複印件 |
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7 |
經營門店平麵布局圖 |
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8 |
經營門店店麵正照、全景照或複印件 |
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9 |
門店內設備設施清單表 |
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10 |
經營門店店內全景照、局部照或複印件(櫃台、貨架、陳列櫃、製度框等) |
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11 |
經營門店內設備照或複印件(可追溯掃描識別器、計算機及管理係統、滅火器、防毒麵具、手套、廢物回收桶等) |
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12 |
倉庫位置圖複印件 |
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13 |
倉庫平麵布局圖 |
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14 |
倉庫內設備設施清單表 |
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15 |
倉庫外景全照或複印件(倉儲大門有“嚴禁煙火明火、注意防毒、安全第一”標識) |
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16 |
倉庫內部全景照、布局照或複印件 |
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17 |
倉庫內設備設施照或複印件(滅火器、防毒麵具、手套等) |
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18 |
經營門店租用證明 |
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19 |
經營門店用地國土證明 |
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20 |
倉庫租用證明 |
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21 |
倉庫用地國土證明 |
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22 |
11項農藥經營管理製度文本清單及照片 |
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23 |
申請材料真實性、合法性聲明 |
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湖南省農藥經營許可
申請表
申請人：(經營單位名稱)
聯係人：
聯係電話：
申請日期： 2018年 月 日
湖南省農業委員會 製
一、申請人基本情況
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申請人名稱 |
(經營單位名稱) |
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住所 |
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營業場所 |
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倉儲場所 |
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郵政編碼 |
傳真 |
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電子郵箱 |
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成立時間 |
年 月 日 |
統一社會信用代碼 |
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固定資產 （萬元） |
注冊資金（萬元） |
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法定代表人 （負責人） |
電話 |
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固定電話 |
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手機 |
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電子郵箱 |
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法定代表人 （負責人）簽名 |
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二、申請農藥經營範圍
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經營範圍分類 |
申請經營範圍 （在對應的欄目中打“√”） |
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農藥 |
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農藥（限製使用農藥除外） |
√ |
三、分支機構
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序號 |
經營場所 |
倉儲場所 |
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無 |
無 |
無 |
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材料名稱 |
是否提交（在相應欄目中打“√”） |
備注 |
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1、企業營業執照複印件 |
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2、法定代表人（負責人）身份證明複印件 |
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3、經營人員的學曆或者培訓證明複印件 |
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4、營業場所和倉儲場所地址、麵積、平麵圖等說明材料及照片 |
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5、營業場所和倉儲場所房產證或租賃證明 |
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6、計算機管理係統、可追溯電子信息碼掃描設備、安全防護、倉儲設施等清單及照片 |
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7、有關管理製度目錄及文本 |
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8、申請資料真實性、合法性聲明 |
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申請限製使用農藥經營許可證和擴大農藥經營許可範圍的還應提供以下材料： |
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9、縣級以上地方農業主管部門所屬的農藥管理機構出具的《湖南省限製使用農藥經營許可推薦意見表》 |
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10、經營人員兩年以上從事農學、植保、農藥相關工作的經曆證明 |
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11、明顯標識限製使用農藥的銷售專櫃、限製使用農藥的安全防護設施、設備等清單及照片 |
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12、有關限製使用農藥管理製度目錄及文本 |
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(經營單位名稱)經營人員情況表
填報單位（蓋章）： 填報日期：2018年 月 日
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序號 |
姓名 |
職務/崗位 |
所學專業 |
學曆 |
技術 職稱 |
備注 |
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1 |
負責人 |
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2 |
經營人員 |
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3 |
經營人員 |
參加56學時培訓並取得培訓合格證書 |
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注：
1、人員應滿足《農藥經營許可管理辦法》第七條規定所需的條件。
2、填報本表時，請將學曆證書及專業技術職稱證書的複印件附後。
(經營單位名稱)
（相關學曆、資質證明複印件）
(經營單位名稱)
（身份證正、反麵複印件或其他身份證明複印件）
(經營單位名稱)
（工商營業執照或照片複印件）
(注：工商營業執照上必須有統一社會信用代碼)
(經營單位名稱)位置示意圖
（地圖位置截圖）
(經營單位名稱)平麵布局圖
營業區麵積:40m2
（模板）
說明：經營麵積30平方米以上。
(經營單位名稱)
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農藥經營許可場地所需設備設施清單 |
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序號 |
設備設施名稱 |
規格/型號 |
單位 |
數量 |
是否配備（有則打“√”） |
備注 |
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1 |
貨架(帶分類標簽) |
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2 |
電腦 |
台式電腦 |
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手提電腦 |
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3 |
打印機 |
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4 |
電子信息碼掃描儀 |
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5 |
安全防護設備 |
防毒麵具 |
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通風設施 |
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消防設備(如滅火器) |
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手套 |
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洗手池 |
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廢棄物回收裝置 |
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6 |
11項製度上牆情況 |
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(經營單位名稱)農藥經營場地所需資料
（店鋪大門全景實拍、店內全景照、局部照或複印件）
（如貨架、櫃台、滅火器，通風、洗手、廢物回收設備，
製度上牆，掃描器、電腦、打印機等設備照片或複印件）
(經營單位名稱)倉儲場所位置
（地圖位置截圖複印件）
(經營單位名稱)倉儲平麵布局圖
倉儲區麵積:50m2以上
（模板）
說明：倉庫麵積50平方米以上。
(經營單位名稱)倉儲所需資料
（倉儲內設備設施清單表，附表）
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農藥經營許可倉儲所需資料清單表 |
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序號 |
設備名稱 |
是否配備（有則打“√”） |
備注 |
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1 |
倉儲大門張貼“嚴禁煙火、注意中毒”的標識 |
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2 |
安全防護設備 |
防毒麵具 |
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通風設施 |
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消防設備(如滅火器) |
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洗手池 |
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洗滌物品 |
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3 |
農藥分類標識 |
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(經營單位名稱)倉儲所需資料
（倉儲大門張貼標識，農藥分類標識、倉儲內防毒、消防、通風、洗手設備等照片或複印件）
(經營單位名稱)
（經營、倉儲用地國土證明材料）
(經營單位名稱)
（門麵、倉庫房屋租賃合同）
(經營單位名稱)
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農藥經營許可場地所需製度清單 |
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序號 |
製度目錄 |
是否提交紙質文本（在相應欄目中打“√”） |
是否提交製度框掛照片或複印件（在相應欄目中打“√”） |
備注 |
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1 |
農藥誠信經營承諾書 |
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2 |
農藥產品進貨查驗製度 |
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3 |
農藥產品台賬記錄製度 |
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4 |
農藥安全管理製度 |
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5 |
農藥安全防護製度 |
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6 |
農藥安全應急處置製度 |
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7 |
農藥倉儲管理製度 |
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8 |
農藥包裝廢棄物回收與處置製度 |
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9 |
崗位操作規程 |
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10 |
限製使用農藥名錄 |
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11 |
限製使用農藥經營管理製度 |
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(經營單位名稱)
（農藥經營製度照片或複印件）
(經營單位名稱)
聲 明
本人（本單位、公司、店）自願申請辦理農藥經營許可證。按照有關法律法規及相關要求，本人（本單位、公司、店）於 2018 年 月 日向嶽陽縣政府政務公開服務中心農業窗口提交了辦理農藥經營許可證的所有申請材料。現就所提交申請材料的真實性、合法性特作如下說明：
本人（本單位、公司、店）於2018年 月 日提交給嶽陽縣政府政務公開服務中心農業窗口請求辦理農藥經營許可證的所有材料上的情況都是真實的、合法的、可信的；如有虛假或違法現象，本人（本單位、公司、店）願承擔一切後果，概與他人無關。
特此聲明！
聲明人（本單位、公司、店）：
聯係電話：
個人：（簽名）
單位：（蓋章）
2018年 月 日
填報《農藥經營許可申請表》說明
1、總的要求：填報內容必須客觀、真實、合法；
2、電子版字體要求：封麵填報字體為宋體3號，其他頁麵填報字體為仿宋4號；
3、“經營者名稱”欄：與營業執照上的名稱一致；
4、“住所”欄：現居住地地址，精準到村組或街道樓棟門牌號；
5、“營業場所”欄：其地址精準到村組或街道門牌號；
6、“倉儲場所”欄：其地址精準到村組或街道門牌號；
7、“郵政編碼”欄：指現營業場地的；
8、“傳真”欄：能保障聯係即可；
9、“電子郵件”欄：能保障聯係即可；
10、“成立時間”欄：
11、“統一社會信用代碼”欄：與營業執照上的一致；
12、“固定資產”欄：
13、“注冊資金”欄：
14、“法定代表人（負責人）”欄：指現經營店的；
15、“聯係人”欄：指與經營店有關聯的人；
16、“農藥”欄：指經營農藥，含經營限製使用農藥、禁用農藥；
17、“農藥（限製使用農藥除外）”欄：指經營一般性農藥；
18、“營業場所麵積”欄：標注“長x米*寬x米=x平方米”；
19、“倉儲場所麵積”欄：標注“長x米*寬x米=x平方米”。
20、“企業營業執照複印件”欄：說明農藥經營許可證辦理是“先照後證”，即先辦理經營執照，後辦理許可證。
21、“四、提交材料清單”表：填報內容與《農藥經營許可場地所需資料清單表》要求相符。
22、申請材料必須同時提交繕正後的正式紙質文件和電子文檔。