嶽縣醫保發〔2025〕4號

機關各股室、局直各單位：

　　現將《2025年嶽陽縣醫療保障工作要點》印發給你們，請抓好貫徹落實。

　　嶽陽縣醫療保障局

　　2025年3月6日

　　2025年嶽陽縣醫療保障工作要點

　　深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，全麵貫徹黨的二十屆三中全會、省委、市委、縣委經濟工作會議精神，全麵落實全國、全省、全市醫保工作會議部署，堅持以人民為中心的理念，錨定醫療保障便民惠民的高質量發展目標，以開展巡察整改和三醫聯動、六醫協同集成改革為契機，強化實幹擔當，堅持守正創新，全力推動我縣醫保事業高質量發展。

　　一、加強黨對醫保工作的全麵領導

　　1.加強政治機關建設。 持之以恒學習貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，持續加強對黨章、黨史學習教育，紮實開展政治機關建設，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，做到“兩個維護”。

　　2.落實全麵從嚴治黨。 持續鞏固深化黨紀學習教育成果，全麵加強紀律建設。深入貫徹落實《關於加強醫藥衛生領域廉政建設的意見》,持續深化整治醫保領域群眾身邊不正之風和腐敗問題。抓好縣委第七輪巡察反饋意見整改，配合紀檢機關開展醫保基金管理突出問題專項整治，一體推進“三不腐”建設，馳而不息糾治“四風”,推進全麵從嚴治黨向縱深發展。

　　3.推進法治醫保建設。深入貫徹習近平法治思想，始終把法治醫保建設擺在重要位置，堅持依法行政，依法辦事，強化醫保部門依法行政能力建設，全麵落實法治政府建設。

　　4.推進黨建業務深度融合。深入貫徹習近平總書記關於黨的建設的重要思想，加強黨員幹部的教育培訓，創新黨建工作載體，激勵幹部擔當作為，以高質量黨建引領醫保事業高質量發展。

　　二、完善多層次醫療保障體係

　　5.落實全民參保計劃。以實現覆蓋全民、依法參保為目標，健全醫保參保長效機製，建立“一人一檔”全民參保信息庫，將常住人口基本醫療保險參保率持續穩定在95%以上。

　　6.規範實施大病保險。規範實施全縣第四輪城鄉居民大病保險委托承辦服務，建立大病保險基金預決算管理製度，完善風險防控機製，定期開展基金運行評估，做好意外傷害查勘與大病保險承辦服務有效銜接。

　　7.提高門診保障水平。探索居民醫保“會員製”健康服務新模式，推進“整合資金包、統籌政策包”門診統籌綜合改革。

　　8.規範醫療救助管理。落實《湖南省醫療救助補助資金管理辦法》,合理確定高額醫療費用監測預警標準，對醫療救助資金管理使用問題開展風險排查和治理。加強救助對象信息共享和就醫管理服務，引導困難群眾在市、縣、鄉醫療救助定點醫療機構就近便利就醫。

　　9.建立職工長護險製度。貫徹落實黨中央、國務院應對人口老齡化重大決策部署，按照全市統一安排，結合我縣工作實際，建立全縣職工長期護理保險製度。

　　三、加快推進醫保支付方式改革

　　10. 深入推進DIP改革。按照省市改革要求，全麵落實DIP支付方式改革工作，在保障基金安全的同時，32家實施支付方式改革的醫療機構均能應對改革中的各項因素並獲取改革紅利。

　　11.完善多元複合醫保支付體係。全力支持推進緊密型縣域醫共體建設。開展安寧療護和康複類醫保支付方式改革。落實安寧療護住院醫療費用按床日結算試點工作。

　　12.強化三大目錄管理。積極落地國家醫保藥品目錄、省局製定的中藥飲片、製劑和醫用耗材目錄，助推國談藥品進院，繼續抓好雙通道定點醫藥機構和責任醫師的申報與公示工作。

　　四、持續加強醫保基金監管

　　13.推進日常監管常態化。科學製定年度醫保基金監管工作要點，明確監管檢查問題清單，合理製定並嚴格執行年度稽核檢查計劃，對數據指標異常的定點醫藥機構加強現場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫藥機構開展現場核查，依法依規處理。

　　14.推進專項檢查常態化。聚焦重點風險領域、經辦機構、自查自糾問題清單，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動，常態化開展專項整治行動，做好行刑、行紀銜接，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機製。

　　15.推進智能監控常態化。依托全國統一的醫保信息平台智能監管子係統，實現對全縣所有定點醫療機構的全覆蓋審核，進一步規範醫療服務行為。全麵推進藥品耗材追溯碼“碼上”強監管，精準打擊倒賣回流藥、串換醫保藥品等行為。

　　五、健全緊密協同的醫藥治理機製

　　16.持續推進醫藥集中帶量采購。全麵貫徹國家和省藥品和醫用耗材集中帶量采購製度，建立健全醫藥集采全流程管理運行機製，強化執行管理、采購使用、質量供應的主體責任，提高集采執行成效。製定集采藥品和醫用耗材供應配送履約管理辦法，進行量化考核，建立違約退出機製。落實醫藥集采約束與激勵機製，常態化開展集采執行情況監測通報，推進集采醫藥貨款直接結算。推進集采藥品進零售藥店、民營醫院、村衛生室 。

　　六、深入推進醫保信息化標準化建設

　　17.夯實網絡安全基礎工作。建立完善網絡安全相關製度和 工作機製，切實提升網絡安全防護能力，築牢網絡安全屏障，開展網絡風險漏洞和數據安全風險漏洞排查，提升網絡安全應急能力。

　　18.持續推進四項應用。推動醫保碼在經辦機構和兩定機構端全流程應用，推動“雙通道、門慢特”醫保業務納入電子處方流轉範圍，推動醫療機構追溯碼接口改造上傳工作，推動電子票據全量采集工作。

　　七、打造優質便捷的醫保服務體係

　　19.推動醫保服務標準化、規範化、便利化建設。進一步鞏固醫保三級經辦體係和標準化建設成果，持續推動醫保服務下沉延伸，提升基層經辦服務能力。推動醫保政務熱線智能問答，實現全程網辦事項達到80%以上。推進2025年醫保領域“高效辦成一件事”重點事項。推動常規門診慢特病待遇網上申報評審，實現部分“雙通道”藥品即申即辦。

　　20.規範兩定機構管理。完善醫保“兩定”機構協議管理，健全定點機構準入退出機製，並動態調整。

　　21.優化異地就醫政策。提升就醫地管理服務水平，穩步提 升跨省異地就醫費用審核和稽核。全麵開展省內異地支付方式改革。推進生育醫療費用直接結算。

　　22.強化經辦內控管理。加強內控管理和專項檢查，緊盯定點準入、費用審核、作風建設等重點領域開展自查自糾。規範經辦機構協議核查檢查流程和協議處理標準。加強大數據管理中心建設，強化數據分析，深入監測、分析醫保基金收支情況、醫療費用增長趨勢、參保人員就醫行為等，為醫保政策調整和基金風險防控提供數據支持。

　　八、堅持宣傳開路樹立醫保形象

　　23.調整宣傳工作思路。采取喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，全方位、高效率、廣覆蓋、常態化開展醫保政策宣傳、積極回應群眾關切，消除誤解誤讀，協同推進醫保政策實施和引導群眾預期。

　　24.強化輿情應急處置。牢牢掌握意識形態工作領導權、管理權、話語權，加強醫保政策宣傳內容審核，防範醫保領域負麵輿情，批駁歪曲醫保政策的言論。保持高度的政治敏銳性、積極穩妥處置好各類網絡輿情。

　　25.加強部門聯動協作。加強部門聯動協作，借力主流媒體和商保公司，做實“醫保政策進萬家”宣傳活動，聯合社會各界力量，廣泛傳播醫保正能量，樹立醫保便民惠民的良好形象。

　　嶽陽縣醫療保障局辦公室                     2025年3月6日印發