YYDR-2022-35001

嶽縣醫保發〔2022〕4號

嶽陽縣醫療保障局

嶽 陽 縣 財 政 局

嶽陽縣衛生健康局

關於印發《嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施細則》的通知

各鄉鎮（辦事處）：

現將《嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施細則》印發給你們，請遵照執行。

嶽陽縣醫療保障局

嶽陽縣財政局

嶽陽縣衛生健康局

2022年3月21日

嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險門診統籌

實 施 細 則

第一章  總    則

第一條  為進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障製度，規範城鄉居民基本醫療保險門診醫療管理，提高城鄉居民門診醫療保障水平，根據《湖南省醫療保障局、財政廳、衛生健康委員會關於進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》（湘醫保發〔2019〕20號）,《湖南省醫療保障局、財政廳 衛生健康委員會 藥品監督管理局關於做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫保發〔2019〕34號）和嶽陽市醫療保障局、財政局、衛生健康委員會《關於印發<城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施方案>（試行）的通知》（嶽醫保發〔2019〕23號）精神，結合我縣實際，製定本細則。

第二條  本細則適用於當年度參加並享受嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險待遇的居民。

第三條  城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇，是指城鄉居民醫保基金對門診醫療費用給予適當補助，以引導參保患者合理選擇門診治療，提高醫療保險基金使用效率。

第四條  城鄉居民醫保門診統籌遵循的基本原則包括：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發病、慢性病；

（二）堅持互助共濟，實現資金調劑使用和待遇公平；

（三）堅持協議管理，主要依托基層醫療衛生資源，嚴格控製醫療服務成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機製，實行門診醫療費用總額控製、合理分擔。

第二章  門診醫療保障籌資和待遇標準

第五條  普通門診統籌基金（含基本醫療保險基金支付的家庭醫生簽約基礎服務包服務，高血壓、糖尿病患者門診）籌資規模控製在當年城鄉居民醫保基金總額的10%。特殊病種門診基金籌資規模控製在當年度籌資總額的8%，特門待遇按照嶽陽縣醫療保障局《關於加強城鄉居民基本醫療保障特殊病種門診和家庭病床管理的通知》（嶽縣醫保發〔2019〕4號）文件執行。普通門診統籌基金和特殊病種門診基金可統籌使用。

第六條  參保居民在我縣普通門診統籌協議管理基層醫療機構（含鄉鎮（辦事處）衛生院、村（居）委會衛生室、學校醫務室）就診時，政策範圍內的門診醫療費用不設起付線，報銷比例為70%，一個結算年度內，門診醫療費用最高支付限額為400元/人。鄉鎮（辦事處）衛生院每次報賬限額80元/人；村（居）級衛生室、協議學校醫務室每次報賬限額40元/人，全年最高支付額不得超過90元/人，超限額可在鄉鎮衛生院就診。一個醫保結算年度普通門診的最高支付限額剩餘部分不得跨年度累計使用。

第七條  經診斷認定的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者在我縣普通門診統籌協議管理鄉鎮衛生院就診時（已納入衛健部門規範化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇），由簽約家庭醫生開具的符合用藥範圍規定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元；糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過普通門診統籌基金支付。參保人員經確診同時患有高血壓、糖尿病，且按照《湖南省高血壓門診診療規範》《湖南省糖尿病門診診療規範》同時使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫保發〔2019〕34 號文件規定的標準，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇；“兩病”一個醫保結算年度的最高支付限額的剩餘部分不得跨年度累計使用。

第八條  參保居民在普通門診統籌協議管理基層醫療機構發生的下列門診醫療費用納入普通門診統籌資金支付範圍。

（一）普通門診統籌協議管理的鄉鎮（辦事處）衛生院村衛生室、社區衛生服務中心、學校醫務室提供的與其功能服務相適應的基本醫療服務（含基本藥物、中醫藥、民族醫藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目：

1.診查項目：血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規、尿妊娠試驗、X線、數字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

2.治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表麵麻醉、局部浸潤麻醉、婦科衝洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術；

3.門診手術：各類膿腫切開術、牙拔除術、包皮環切術（限10歲以下）、各類關節脫位或骨折手法複位術；

4.基本醫療保險診療項目中零自負的中醫診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫療保險基金支付範圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫療服務；

（六）其他符合國家、省、市、本縣規定的納入普通門診統籌資金支付的費用。

第九條  下列情形不納入普通門診統籌資金支付範圍。

（一）非普通門診統籌協議管理醫療機構發生的門診醫療費用；

（二）超出普通門診統籌最高支付限額的門診醫療費用；

（三）享受特殊病種門診醫療保障待遇期間，因該病種發生的特殊病種門診醫療費用；

（四）已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的門診急診搶救醫療費用；

（五）住院期間發生的普通門診統籌的醫療費用；

（六）應當從工傷保險基金中支付的；

（七）應當由第三人負擔的；

（八）應當由公共衛生負擔的；

（九）普通門診統籌協議管理基層醫療機構醫務人員的出診費，利用遠程平台申請上級醫院專家遠程會診的會診費用。

第三章  門診就醫購藥管理

第十條  全縣城鄉居民醫療保險並享受待遇的參保對象，可在縣域內自主就近選擇一家鄉鎮（辦事處）基層醫療衛生機構提供門診統籌報銷政策的門診醫療服務。

第十一條  普通門診統籌主要依托協議基層醫療衛生機構來組織實施，協議基層醫療衛生機構主要包括符合醫保準入條件的鄉鎮（辦事處）衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、學校醫務室等。參與承擔普通門診統籌的村衛生室、社區衛生服務中心和學校醫務室由鄉鎮（辦事處）衛生院統一管理（村級衛生室以行政村為主體集中管理），合理承擔普通門診統籌有關工作任務。協議基層醫療衛生機構必須具備醫保結算係統，相關的電腦、打印機、財政部門統一印製的票據，具備有資質的醫師與康複治療的技師，要嚴格按照《處方管理辦法》開具正規處方，據實打印醫療費用發票和結算單。不得以任何方式騙取、套取普通門診統籌資金。

第十二條  參保居民在普通門診統籌協議管理基層醫療機構就診時，應出示身份證、社會保障卡或電子醫保憑證（未成年人可帶戶口簿），應遵守城鄉居民醫療保險的政策規定，辦理相關結算手續。

第十三條  普通門診統籌協議管理基層醫療機構醫務人員應對就診的參保居民進行身份核實、確認、登記，並按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫療服務。普通門診統籌協議管理基層醫療機構不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的普通門診醫療需求，不得選擇性提供醫療服務。

納入到普通門診統籌協議管理基層醫療機構要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，並建立普通門診台賬(參保居民身份證複印件、發票原件、處方原件、結算單、聯係電話等要素齊全)，並根據信息化管理要求逐步納入信息係統進行管理。

第十四條  建立健全藥品配送監管機製，督促配送企業按照藥品購銷合同規定將藥品及時配送到位。

第十五條  從2020年1月1日起全省取消城鄉居民醫保個人（家庭）賬戶，全麵實行普通門診統籌。2022年底前，原個人（家庭）賬戶累計結餘資金可以由參保居民家庭成員按原規定繼續使用。三年過渡期滿，個人賬戶全部清零。

第四章  醫藥費用結算管理

第十六條  普通門診統籌基金嚴格執行“控製總額、包幹付費、據實結算、風險預控、結餘留用”原則。按實際可享受待遇參保居民普通門診統籌資金的90%總量控製到各鄉鎮衛生院（包含家庭醫生簽約基礎服務包服務12元和“兩病”普通門診用藥保障），另10%作為風險預留金全縣統籌使用。各轄區內門診費用報銷總額原則上按鄉、村各占65%和35%由鄉鎮衛生院控製。縣醫療保障局按季度撥付普通門診統籌報賬經費到各鄉鎮（辦事處）衛生院。前三個季度在下個季度第一個月末撥付，參保居民在普通門診統籌協議管理基層醫療衛生機構發生的普通門診醫療費用，全部納入醫療保險信息係統結算管理。參保居民完成普通門診治療後，隻需支付按政策規定的個人自負部分。第四季度的普通門診經費根據醫保信息係統據實核算全年度門診統籌發生的報銷費用和年度考核情況到下年度的1月份末撥付，年度結餘資金待縣醫療保障局考核後由鄉鎮人民政府與衛生院提出支出方向，在下年度2月底前撥付。為確保參保人員利益，各鄉鎮（辦事處）衛生院年度結餘資金超出包幹費用總額10%的部分，由縣醫療保障局統籌使用。

第十七條  鄉鎮（辦事處）衛生院應按季度把握門診統籌資金的支出額度，發生的管理性超支部分由鄉鎮衛生院補貼，確因預算不準或其它不可控因素發生的合理超支，可向縣醫療保障局申請統籌補償。經實地核查，超支合理合規且全年無任何違法違規違約行為的，縣醫療保障局將啟用風險預留金補償，但補償金額原則上不得超過該鄉鎮（辦事處）包幹經費的15%。

第十八條  根據《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機製的指導意見》（國醫保發〔2019〕54號）文件“優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品”的要求，“兩病”患者門診用藥範圍，在國家基本醫療保險藥品目錄品種範圍內選擇確定。

協議醫療機構對參保“兩病”患者發生的門診藥品費用應真實錄入，即時結算、傳輸，患者隻需支付個人負擔的藥品費用。

縣內居住參保的“兩病”患者，一次最多可在係統中核報3個月處方藥費（高血壓患者一次最多在係統中報銷90元；糖尿病患者一次最多在係統中報銷150元）。

長期在外務工或居住的“兩病”患者，經縣醫療保障局事務中心備案後，可在縣內鄉鎮（辦事處）衛生院按照最長不超過6個月費用結算。

第五章  醫療機構管理

第十九條  普通門診統籌協議管理基層醫療機構要嚴格按照普通門診統籌醫療服務協議做好醫療保險醫療服務工作，確保醫療服務質量，不斷提高醫療服務水平；要嚴格按照衛健部門《處方管理辦法》，開具正規處方；要嚴格按照醫療保險製度和財務管理製度的有關規定，據實打印醫療費用發票和結算單。

第二十條  縣醫療保障局與各鄉鎮（辦事處）衛生院簽訂的定點協議（包括普通門診統籌醫療服務協議），將普通門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、獎懲機製、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中，並嚴格履行醫療服務協議。鄉鎮（辦事處）衛生院對村衛生室、社區衛生服務中心、學校醫務室的考核管理辦法由各鄉鎮（辦事處）衛生院另行製定。

第二十一條  普通門診統籌協議管理基層醫療機構應當建立普通門診統籌資金專戶，切實做到專款專用，合理控製醫療費用，節約普通門診統籌資金，不得以任何方式騙取、套取普通門診統籌資金。

第六章  監督管理

第二十二條  協議基層醫療衛生機構及其醫務人員違反城鄉居民醫保門診統籌政策規定，曲解普通門診統籌政策，唆使、縱容、默許參保人員兌換藥品、保健品和其他物品，利用不當營銷手段擴大門診業務，弄虛作假，偽造醫療文書騙取、套取城鄉居民醫保門診統籌資金、擾亂醫保管理秩序情節嚴重的停止普通門診協議資格並由相關主管部門依法依規處理、處罰，屬國家公職人員或其他人員利用公權力違規違紀的，移交紀檢監察機關處理，涉嫌犯罪的移送司法部門查處。

第二十三條  參保居民將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、塗改單據等其他違規行為，騙取、套取城鄉居民醫療保險普通門診統籌資金的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規處理。

第二十四條  縣醫療保障局應加強對普通門診統籌協議管理基層醫療機構的日常監管。公布投訴舉報電話和郵箱，充分發揮社會監督作用。

第二十五條  醫療保險經辦機構要建立健全門診醫療服務監督管理機製，不斷完善醫療費用支付方式，不斷提高醫療保險資金使用效益。

第七章  職責分工

第二十六條  縣醫療保障局、縣衛生健康局要將患者滿意度、醫療服務質量、費用控製等指標納入綜合考核範圍，考核結果與醫保基金支付掛鉤，確保基金合理使用，提高醫療保障績效；要加強對家庭醫生團隊簽約服務的管理和考核，督促其提高履約服務能力。縣財政局要切實保障必要的工作經費。各鄉鎮（辦事處）衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、學校醫務室要嚴格控製門診次均費用、嚴格控製醫保目錄外診療項目和藥品的使用。

第二十七條  鄉鎮（辦事處 ）衛生院要做好普通門診、“兩病”門診政策宣傳和業務指導工作。組織、督促村衛生室開展普通門診、“兩病”門診的政策宣傳和業務辦理，搞好村衛生室門診統籌的業務培訓，確保政策知曉度達到95%以上。

第八章  附    則

第二十八條  本實施細則自2022年1月1日起施行。文件實施後，原縣級政策與本文件不一致的，按本文件執行，上級如有政策調整，按新政策執行。