嶽縣政辦函〔2019〕76號

嶽陽縣人民政府辦公室

關於公布嶽陽縣2020年度城鄉居民基本醫療保險保障待遇政策的通知

各鄉鎮人民政府，縣直及駐縣各單位：

《嶽陽縣2020年度城鄉居民基本醫療保險保障待遇政策》已經縣人民政府同意，現予以公布，請認真遵照執行。

嶽陽縣人民政府辦公室

2019年11月1日

嶽陽縣2020年度城鄉居民基本醫療保險

保障待遇政策

一、住院

（一）起付線標準

1.省級定點醫療機構。湘雅一醫院2300元、湘雅二醫院2200元、湘雅三醫院1700元、省人民醫院1900元、省腫瘤醫院1800元、省婦幼保健院等其他省級定點醫院1500元。

2.市級定點醫療機構。市一醫院、市二醫院1300元，市中醫院等其他市級定點醫院1000元。

3.縣級定點醫療機構。統一為500元。

4.鄉鎮衛生院。統一為200元。

5.異地醫療機構。在能夠辦理即時結算的醫療機構住院的，參照同級別定點醫療機構起付線標準執行；不能辦理即時結算的，視為異地非定點醫療機構，統一為1500元。

6.一個結算年度內多次住院的，累計起付線標準不超過2300元。

（二）支付比例

1.在定點醫療機構住院發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付:省、市級醫療機構55%、縣級醫療機構75%、鄉鎮衛生院90%。異地醫療機構，在能夠辦理即時結算的醫療機構住院的，參照同級別定點醫療機構支付標準執行；不能辦理即時結算的，支付比例為45%。

2.因無責任方意外傷害在定點醫療機構住院發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付：省、市級醫療機構45%，縣級醫療機構70%，鄉鎮衛生院70%；因無責任方意外傷害在非定點醫療機構住院發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，支付比例均為35%。

3.因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，納入住院費用合並計算；急診搶救死亡的，政策範圍內的醫療費用，按住院支付標準支付。

（三）最高支付限額

一個結算年度內，城鄉居民醫保（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。其中，因無責任方意外傷害發生的政策範圍內住院醫療費，累計最高支付限額為2萬元。

二、特殊門診

嶽縣醫保發〔2019〕4號文件所明確的43個特殊門診病種，支付標準從其規定。未納入國家結核病督導化療項目且實行規範化治療的結核病門診，支付標準為1000元/人，由縣人民醫院統一結算支付；狂犬病凍幹疫苗門診注射支付標準為100元/人·份，“狂免”門診注射支付標準為100元/支，年最高限額支付為400元，由縣疾控中心統一結算支付；符合泌尿係統門診碎石標準的碎石治療支付標準為100元/人。

三、生育醫療（含產前檢查）

城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性支付補助，支付標準：平產1300元（含產前檢查費300元）、剖宮產1600元（含產前檢查費300元）。孕產婦因高危重症救治發生的政策範圍內住院醫療費用參照住院相關標準支付。

四、重大疾病救治

兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實行定額包幹結算，通過城鄉居民醫保、民政醫療救助、參保居民適當自付等相結合的方式，結算定額包幹費用。部分省定單病種包幹結算暫參照《湖南省衛生和計劃生育委員會 湖南省民政廳 湖南省財政廳關於規範部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》（湘衛合管發〔2015〕2號）和《嶽陽市衛生和計劃生育委員會 嶽陽市民政局 嶽陽市財政局關於規範部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》（嶽衛發〔2015〕17號）有關規定執行。符合省定單病種救治條件的，須持身份證（戶口本）、城鄉居民基本醫療保險證（卡）和縣級及以上定點醫療機構的診斷證明及病曆資料，向縣醫療保障局提出救治申請。

五、省、市、縣定單病種

根據《國家發展和改革委員會 國家衛生和計劃生育委員會 人力資源和社會保障部關於推進按病種收費工作的通知》（發改價格〔2017〕68號）和《湖南省發展和改革委員會 湖南省衛生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳關於推進我省按病種收費工作的實施意見》（湘發改價服〔2017〕710號）精神，我縣實行106個單病種收付費管理。具體執行標準按（參）照《湖南省發展和改革委員會 湖南省衛生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳關於在長部省屬公立醫院實施按病種收付費有關工作的通知》（湘發改價服〔2017〕1168號）、《嶽陽市發展和改革委員會 嶽陽市衛生和計劃生育委員會 嶽陽市人力資源和社會保障局關於嶽陽市公立醫院推行按病種收費和付費有關問題的通知》（嶽發改價調〔2017〕510號）和《嶽陽縣發展和改革局、嶽陽縣衛生和計劃生育局、嶽陽縣人力資源和社會保障局關於嶽陽縣公立醫院推行按病種收費和支付有關問題的通知（試行）》（嶽縣發改〔2017〕364號）等有關規定執行。重大疾病救助中，屬實行定額包幹結算的24種省定單病種，但又在上述106個病種範圍內，則按上述106個病種收付費標準執行。因實際需要須新增的縣定單病種，由縣醫療保障局根據上級政策規定另行確定。

六、大病保險

當年度發生高額住院醫療費用的參保患者在享受基本醫療保險支付後還可享受大病保險，具體支付標準按市人民政府及其辦公室公布的相關文件執行。

七、健康扶貧

經民政部門認定為特困供養人員和經縣扶貧辦認定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉居民醫保的，支付政策按有關健康扶貧文件政策執行。因病情特殊，需要到縣域外就醫的特困人員、建檔立卡貧困人口，須辦理轉診轉院手續。

八、其他事項

（一）參保居民發生的下列醫療費不屬於城鄉居民醫保基金支付範圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.國家和省規定的不予支付的其他情形。

（二）在省、市、縣、鄉（鎮）級定點醫療機構和定點門診單位全麵實行醫療（藥）費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫即時結算手續的醫療機構住院治療的，須到住院醫療機構辦理結算手續，不得回縣結算，否則按非定點醫療機構住院支付比例實施結算。在不能辦理異地就醫即時結算的醫療機構住院治療的，須回縣醫療保障局窗口結算，應提供住院醫院醫保科和住院科室聯係電話，以備查詢住院真實性，否則不予結算。

（三）無責任方意外傷害住院的受理、勘查、支付等服務由中國大地保險公司嶽陽縣支公司負責辦理（受理電話：7995590、7895590）；參加了商業保險的，先由商業保險機構辦理理賠手續，再憑商業保險公司《分割單》簽章原件、商業保單複印件、發票和診斷證明複印件辦理未商業理賠部分的城鄉居民醫保支付，具體實施細則由縣醫療保障局另行製定。

（四）年滿18周歲以上的參保人員，因病到醫療機構住院治療，須向就診醫療機構提供本人身份證，確認身份後方可辦理入院手續。

（五）根據《湖南省醫療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛生健康委員會 關於進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》（湘醫保發〔2019〕20號）精神，我縣自2020年1月1日起取消個人（家庭）賬戶並全麵實行普通門診統籌，具體政策按省、市相關規定執行。2022年12月31日前，原個人（家庭）賬戶結餘資金可繼續按原使用規定使用。

以上支付政策中，基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍、塵肺病農民工基本醫療救助、大病保險及基本醫療保險特殊藥品支付等，按上級文件政策執行。

以上支付政策自2020年1月1日起施行。《嶽陽縣人民政府辦公室關於印發嶽陽縣2019年度城鄉居民基本醫療保險實施方案的通知》（嶽縣政辦函〔2018〕94號）同時廢止。嶽陽市城鄉居民基本醫療保險基金全市統籌後，以上支付政策與市定支付政策不一致的，按市定支付政策執行。