目 錄
一、嶽陽縣縣級投資項目網上聯合審批目錄
二、縣級聯合審批事項申請材料信息表
(一)生產、儲存危險化學物品的建設項目“三同時”審查
1.危險化學品建設項目安全條件審查信息表
2.危險化學品建設項目安全設施設計審查信息表
3.審批流程圖
(二)非煤礦山、金屬冶煉建設項目安全設施設計審查
1.非煤礦山、金屬冶煉建設項目安全設施設計審查信息表
2.審批流程圖
(三)煙花爆竹生產、儲存企業建設項目安全設施設計審查
1.煙花爆竹生產、儲存企業建設項目安全設施設計審查信息表
2.審批流程圖
(四)建設項目職業衛生“三同時”審核審查
1.建設項目職業病危害預評價報告審核(備案)信息表
2.建設項目職業病防護設施設計審查信息表
3.審批流程圖
三、相關表格
附件1
嶽陽縣縣級投資項目網上聯合審批目錄
| 單位 | 序號 | 聯 審 事 項 | 聯審階段 | 權限劃分 |
| 安監部門 | 縣-安監-8-1 | 生產、儲存危險化學物品的建設項目“三同時”審查 | ||
| 縣-安監-8-1-01 | 01,危險化學品建設項目安全條件審查 | 審批、核準、備案階段 | 按審批核準同權劃分 | |
| 縣-安監-8-1-02 | 02,危險化學品建設項目安全設施設計審查 | 審批、核準、備案階段 | 按審批核準同權劃分 | |
| 縣-安監-8-2 | 非煤礦山、金屬冶煉建設項目安全設施設計審查 | 審批、核準、備案階段 | 按審批核準同權劃分 | |
| 縣-安監-8-3 | 煙花爆竹生產、儲存企業建設項目安全設施設計審查 | 審批、核準、備案階段 | 按審批核準同權劃分 | |
| 縣-安監-8-4 | 建設項目職業衛生“三同時”審核審查 | |||
| 縣-安監-8-4-01 | 01,建設項目職業病危害預評價報告審核（備案） | 審批、核準、備案階段 | 按審批核準同權劃分 | |
| 縣-安監-8-4-02 | 02,建設項目職業病防護設施設計審查 | 審批、核準、備案階段 | 按審批核準同權劃分 |
附件2.1
嶽陽縣投資項目網上聯合審批材料清單
縣級聯合審批事項申請材料信息表
(縣 級)
| 項目名稱 | 生產、儲存危險化學物品的建設項目“三同時”審查 | 編號 | 縣-安監-8-1 | |
| 項目子名稱 | 01，危險化學品建設項目安全條件審查 縣-安監-8-1-01 | 聯審階段 | 審批、核準、備案階段 | |
| 審批單位 | 嶽陽縣安監局 | 權限劃分 | 按審批核準同權劃分 | |
| 序號 | 審批材料清單 | 材料提供方 | ||
| 申請人提供 | 縣級部門互抄 | 係統提供 | ||
| 1 | 建設項目安全條件審查申請書及文件（一式三份） | √ | ||
| 2 | 建設項目安全條件論證報告（一式三份） | √ | ||
| 3 | 建設項目安全評價報告（一式三份） | √ | ||
| 4 | 建設項目批準、核準或者備案文件和規劃相關文件（複印件） | √ | √* | |
| 5 | 工商行政管理部門頒發的企業營業執照或者企業名稱預先核準通知書（複製件） | √* | √* | |
附件2.1.1
嶽陽縣投資項目網上聯合審批材料清單
縣級聯合審批事項申請材料信息表
(縣 級)
| 項目名稱 | 生產、儲存危險化學物品的建設項目“三同時”審查 | 編號 | 縣-安監-8-1 | |
| 項目子名稱 | 02，危險化學品建設項目安全設施設計審查 縣-安監-8-1-02 | 聯審階段 | 審批、核準、備案階段 | |
| 審批單位 | 嶽陽縣安監局 | 權限劃分 | 按審批核準同權劃分 | |
| 序號 | 審批材料清單 | 材料提供方 | ||
| 申請人提供 | 縣級部門互抄 | 係統提供 | ||
| 1 | 建設項目安全設施設計審查申請書（一式三份） | √ | ||
| 2 | 設計單位的設計資質證明文件（複製件） | √ | ||
| 3 | 建設項目安全設施設計專篇（一式三份） | √ | ||
附件2.1.2
生產、儲存危險化學物品建設項目“三同時”
審批流程
| 窗口公示審批必備資料 |
| 行政相對人 1、準備審批資料 2、填寫審批申請。 |
不受理
受理
| 現場審查 |
| 退 件 說明退件原因 |
未通過
通過
| 向行政相對人 出具審查意見 |
附件2.2
嶽陽縣投資項目網上聯合審批材料清單
縣級聯合審批事項申請材料信息表
(縣 級)
| 項目名稱 | 非煤礦山、金屬冶煉建設項目安全設施設計審查 | 編號 | 縣-安監-8-2 |
| 聯審階段 | 審批、核準、備案階段 | ||
| 審批單位 | 嶽陽縣安監局 | 權限劃分 | 按審批核準同權劃分 |
| 序號 | 審批材料清單 | 材料提供方 | ||
| 申請人提供 | 縣級部門互抄 | 係統提供 | ||
| 1 | 安全設施設計審查申請書（一式三份） | √ | ||
| 2 | 設立安全審查意見書（一式三份） | √ | ||
| 3 | 立項許可證明文件 | √ | ||
| 4 | 安全設施設計專篇（一式三份） | √ | ||
| 5 | 設計單位資質證明文件 | √ | ||
附件2.2.1
非煤礦山、金屬冶煉建設項目安全設施
設計審查審批流程
| 窗口公示審批必備資料 |
| 行政相對人 1、準備審批資料 2、填寫審批申請。 |
不受理
受理
| 現場審查 |
| 退 件 說明退件原因 |
未通過
通過
| 向行政相對人 出具審查意見 |
附件2.3
嶽陽縣投資項目網上聯合審批材料清單
縣級聯合審批事項申請材料信息表
(縣 級)
| 項目名稱 | 煙花爆竹生產、儲存企業建設項目安全設施設計審查 | 編號 | 縣-安監-8-3 |
| 聯審階段 | 審批、核準、備案階段 | ||
| 審批單位 | 嶽陽縣安監局 | 權限劃分 | 按審批核準同權劃分 |
| 序號 | 審批材料清單 | 材料提供方 | ||
| 申請人提供 | 縣級部門互抄 | 係統提供 | ||
| 1 | 建設項目安全設施設計審查申請書(紙質一式2份，電子版1份) | √ | ||
| 2 | 建設項目符合規劃布局證明材料 | √ | ||
| 3 | 建設項目安全條件論證報告 | √ | ||
| 4 | 建設項目安全預評價報告 | √ | ||
| 5 | 設計單位的設計資質證明文件(複印件) | √ | ||
| 6 | 建設項目安全設施設計資料 | √ | ||
| 7 | 其他需要提交的資料 | √ | ||
附件2.3.1
煙花爆竹生產、儲存企業建設項目安全設施
設計審查審批流程
| 窗口公示審批必備資料 |
| 行政相對人 1、準備審批資料 2、填寫審批申請。 |
不受理
受理
| 現場審查 |
| 退 件 說明退件原因 |
未通過
通過
| 向行政相對人 出具審查意見 |
附件2.4
嶽陽縣投資項目網上聯合審批材料清單
縣級聯合審批事項申請材料信息表
(縣 級)
| 項目名稱 | 建設項目職業衛生“三同時”審核審查 | 編號 | 縣-安監-8-4 | |
| 項目子名稱 | 01，建設項目職業病危害預評價報告審核（備案） 縣-安監-8-4-01 | 聯審階段 | 審批、核準、備案階段 | |
| 審批單位 | 嶽陽縣安監局 | 權限劃分 | 按審批核準同權劃分 | |
| 序號 | 審批材料清單 | 材料提供方 | ||
| 申請人提供 | 縣級部門互抄 | 係統提供 | ||
| 1 | 建設項目職業病危害預評價備案或者審核申請書（一式三份） | √ | ||
| 2 | 建設項目職業病危害預評價報告（一式三份） | √ | ||
| 3 | 建設單位對預評價報告的評審意見（一式三份） | √ | ||
| 4 | 職業衛生專家對預評價報告的審查意見（一式三份） | √ | ||
| 5 | 職業病危害預評價機構的資質證明（影印件） | √ | ||
附件2.4.1
嶽陽縣投資項目網上聯合審批材料清單
縣級聯合審批事項申請材料信息表
(縣 級)
| 項目名稱 | 建設項目職業衛生“三同時”審核審查 | 編號 | 縣-安監-8-4 | |
| 項目子名稱 | 02，建設項目職業病防護設施設計審查 縣-安監-8-4-02 | 聯審階段 | 審批、核準、備案階段 | |
| 審批單位 | 嶽陽縣安監局 | 權限劃分 | 按審批核準同權劃分 | |
| 序號 | 審批材料清單 | 材料提供方 | ||
| 申請人提供 | 縣級部門互抄 | 係統提供 | ||
| 1 | 建設項目職業病防護設施設計審查申請書（一式三份） | √ | ||
| 2 | 建設項目立項審批文件（複印件） | √ | ||
| 3 | 建設項目職業病防護設施設計專篇 | √ | ||
| 4 | 建設單位對職業病防護設施設計專篇的評審意見 | √ | ||
| 5 | 建設項目職業病防護設施設計單位的資質證明（影印件） | √ | ||
| 6 | 建設項目職業病危害預評價報告審核的批複文件（複印件） | √ | ||
附件2.4.2
建設項目職業衛生“三同時”
審核審查流程
| 窗口公示審批必備資料 |
不受理
受理
| 現場審查 |
| 退 件 說明退件原因 |
未通過
通
過
通過
| 向行政相對人 出具審核、審查及竣工驗收意見 |
附件3.1
危險化學品建設項目安全條件審查申請書
項目名稱
申請單位
經 辦 人
聯係電話
填寫期
嶽陽縣安全生產監督管理局製
| 申請單位 | 名稱 | |||||||
| 地址 | 郵政編碼 | |||||||
| 電子郵箱 | 經濟類型 | |||||||
| 聯係電話 | 傳真電話 | |||||||
| 法定代表人 | 安全生產負責人 | |||||||
| 申請單位意見： 主要負責人：（簽字） （加蓋公章處） - - | ||||||||
| 建設項目所在單位 | 名稱 | |||||||
| 地址 | 郵政編碼 | |||||||
| 電子郵箱 | 經濟類型 | |||||||
| 聯係電話 | 傳真 | |||||||
| 主要負責人 | 安全生產負責人 | |||||||
| 建設單位意見： 主要負責人：（簽字） （加蓋公章處） - - | ||||||||
| 建設項目可行性研究單位 | 單位名稱 | 聯係電話 | |||||||
| 通訊地址 | 郵政編碼 | ||||||||
| 法定代表人 | 項目負責人 | ||||||||
| 建設項目安全評價單位 | 單位名稱 | 聯係電話 | |||||||
| 通訊地址 | 郵政編碼 | ||||||||
| 資質等級 | 資質證書編號 | ||||||||
| 法定代表人 | 項目負責人 | ||||||||
| 建設項目基本概況（項目性質、規模等）： | |||||||||
| 項目類型 | |||||||||
| 建設地址 | |||||||||
| 總投資 | 萬元 | 安全投資 | 萬元 | ||||||
| 工藝流程簡介（包括涉及重點監管危險化工工藝、重點監管危險化學品或者危險化學品重大危險源情況）： | |||||||||
| 技術及來源簡介（國內首次使用的化工工藝，其安全可靠性論證情況）： | |||||||||
| 建設項目主要裝置、設施簡介： | |||||||||
| 建設項目生產、儲存區周邊狀況： | |||||||||
| 申請文件、材料清單（在“□”中用“√”勾選 ）： □建設項目安全條件審查申請書及文件； □建設項目安全條件論證報告； □建設項目安全評價報告； □建設項目批準、核準或者備案文件和規劃相關文件（複製件）； □工商行政管理部門頒發的企業營業執照或者企業名稱預先核準通知書（複製件）。 | |||||||||
危險化學品建設項目安全條件審查申請書填寫說明
一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整;也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。
二、本申請書“申請單位”是指《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》(國家安全監管總局令第45號)規定的建設單位，“建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構。
三、本申請書封麵中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱;“申請單位”欄，填寫申請單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、“企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱。
四、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、“企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱和企業住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內容。
五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經濟類型”，依照國家統計局、國家工商總局《關於劃分企業登記注冊類型的規定》(國統字〔2011〕86號)，填寫企業登記注冊類型。
六、本申請書“建設項目可行性研究單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目可行性研究的單位“企業法人營業執照”上的企業名稱和住所。
七、本申請書“建設項目安全評價單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位“企業法人營業執照”上的企業名稱和住所;“資質等級”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位取得的“安全評價資質證書”上的級別和編號。
八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：
(一)新建危險化學品生產項目;
(二)新建危險化學品儲存項目;
(三)改建危險化學品生產項目;
(四)改建危險化學品儲存項目;
(五)擴建危險化學品生產項目;
(六)擴建危險化學品儲存項目;
(七)新建伴有危險化學品產生的化工建設項目;
(八)改建伴有危險化學品產生的化工建設項目;
(九)擴建伴有危險化學品產生的化工建設項目;
(十)危險化學品長輸管道新建項目;
(十一)危險化學品長輸管道改建項目;
(十二)危險化學品長輸管道擴建項目。
九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目所在地行政區劃中的詳細地址。
十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設項目可行性研究中估算的總投資金額和安全設施投資金額。
十一、本申請書“建設項目生產、儲存區周邊狀況”欄，不在現有企業生產區或者儲存區內的建設項目，僅填寫外部情況;在現有企業生產區或者儲存區進行改、擴建的建設項目，還需填寫建設項目周邊現有生產、儲存裝置狀況。
十二、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸;本申請書設置的欄目中表格數量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續表，格式和內容要求應與本申請書的表格一致;申請單位在填寫申請書時，申請書封麵不編製頁碼，其他頁編製申請書的自然頁碼。
附件3.2
危險化學品建設項目安全設施設計審查申請書
項目名稱
申請單位
經 辦 人
聯係電話
填寫期
嶽陽縣安全生產監督管理局製
| 申請單位 | 名稱 | |||||||
| 地址 | 郵政編碼 | |||||||
| 電子郵箱 | 經濟類型 | |||||||
| 聯係電話 | 傳真電話 | |||||||
| 法定代表人 | 安全生產負責人 | |||||||
| 申請單位意見： 主要負責人：（簽字） （加蓋公章處） - - | ||||||||
| 建設項目所在單位 | 名稱 | |||||||
| 地址 | 郵政編碼 | |||||||
| 電子郵箱 | 經濟類型 | |||||||
| 聯係電話 | 傳真電話 | |||||||
| 主要負責人 | 安全生產負責人 | |||||||
| 建設單位意見： 主要負責人：（簽字） （加蓋公章處） - - | ||||||||
| 建設項目設計單位 | 單位名稱 | 聯係電話 | ||||||
| 通訊地址 | 郵政編碼 | |||||||
| 資質等級 | 資質證書編號 | |||||||
| 承擔主要任務 | ||||||||
| 法定代表人 | 項目負責人 | |||||||
| 項目類型 | ||||||||
| 建設地址 | ||||||||
| 總投資 | 萬元 | 安全投資 | 萬元 | |||||
| 建設項目安全條件審查意見書文號 | ||||||||
| 申請文件、材料清單（在“□”中用“√”勾選 ）： □建設項目安全設施設計審查申請書及文件； □設計單位的設計資質證明文件（複製件）； □建設項目安全設施設計專篇。 | ||||||||
| 安全條件審查時提出的對策、措施、建議的落實情況： | ||||||||
| 安全條件審查通過後，主要技術、工藝路線、產品方案或者裝置規模變更情況： | ||||||||
| 安全條件審查通過後，建設項目生產、儲存區周邊狀況變化情況： | ||||||||
| 安全設計情況（是否執行標準AQ/T 3033，特別是設計過程中危險與可操作性分析
|
||||||||
| 儀表自動控製、緊急停車、首次采用的新工藝論證情況、公用工程等係統的安全設計情況： | ||||||||
危險化學品建設項目安全設施設計審查申請書填寫說明
一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整;也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。
二、本申請書“申請單位”是指《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》(國家安全監管總局令第45號)規定的建設單位，“建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構。
三、本申請書封麵中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱;“申請單位”欄，填寫申請單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、“企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱。
四、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、“企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱和企業住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內容。
五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經濟類型”欄，依照國家統計局、國家工商總局《關於劃分企業登記注冊類型的規定》(國統字〔2011〕86號)，填寫企業登記注冊類型。
六、本申請書“建設項目設計單位”欄中“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位“企業法人營業執照”上的企業名稱和住所;“資質等級”和“資質證書編號”，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的“資質證書”上的級別和編號。
七、本申請書建設項目設計單位“承擔主要任務”欄，填寫相應單位在建設項目中承擔的工作內容。
八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：
(一)新建危險化學品生產項目;
(二)新建危險化學品儲存項目;
(三)改建危險化學品生產項目;
(四)改建危險化學品儲存項目;
(五)擴建危險化學品生產項目;
(六)擴建危險化學品儲存項目;
(七)新建伴有危險化學品產生的化工建設項目;
(八)改建伴有危險化學品產生的化工建設項目;
(九)擴建伴有危險化學品產生的化工建設項目;
(十)危險化學品長輸管道新建項目;
(十一)危險化學品長輸管道改建項目;
(十二)危險化學品長輸管道擴建項目。
九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目所在地行政區劃中的詳細地址。
十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設項目設計“投資概算”中的總投資金額和安全設施投資金額。
十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸;本申請書設置的欄目中表格數量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續表，格式和內容要求應與本申請書的表格一致;申請單位在填寫申請書時，申請書封麵不編製頁碼，其他頁編製申請書的自然頁碼。
附件3.3
非煤礦山、金屬冶煉建設項目安全設施
設計審查申請書
| 建設項目名稱 | |||||
| 建設單位名稱 | |||||
| 建設單位聯係人 | 聯係方式 | ||||
| 建設項目設計單位 | 設計單位資質證書編號 | ||||
| 安全預評價單位 | 評價單位資質證書編號 | ||||
| 預評價報告備案機關 | |||||
| 預評價報告備案號 | 建設項目生產能力 | ||||
| 項目總投資預算 | 其中：安全設施投資預算 | ||||
| 建設項目簡介： | |||||
| 項目重大危險源，主要危險、危害因素： | |||||
| 預評價意見落實情況： | |||||
| 建設單位（建設單位）： （蓋章） - - | |||||
附件3.4
受理編號： 受理期：
煙花爆竹生產、儲存企業建設項目安全設施設計審查申請書
申請單位
項目名稱
經 辦 人
聯係電話
填寫期
嶽陽縣安全生產監督管理局製
一、申請單位、設計單位基本情況
| 申請單位 | 單位名稱 | ||||
| 項目名稱 | |||||
| 項目類型 | 投資額 | ||||
| 項目地址 | 占地麵積（畝） | ||||
| 申請單位辦公地址 | |||||
| 法定代表人（或主要負責人） | 電話 | ||||
| 聯係人 | 電話 | ||||
| 安全條件論證結論 | |||||
| 設計單位 | 單位名稱 | ||||
| 地址 | |||||
| 法定代表人 | 電話 | ||||
| 設計資質 | 業務範圍 | ||||
| 項目組長 | 電話 | ||||
| 設計情況簡介： | |||||
二、相關部門意見
| 申請單位意 見 | 主要負責人：（蓋章）- - |
| 縣級安全監管部門意 見 | 主管負責人：（蓋章）- - |
| 市級安全監管部門意 見 | 主管負責人：（蓋章）- - |
附件3.5
建設項目職業病危害預評價報告
審核(備案)申請書
建設項目名稱
建設單位(公章)
申請期
嶽陽縣安全生產監督管理局製
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統稱建設項目)職業病危害預評價報告審核(備案)的建設單位填寫。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“職業病危害類別”欄根據建設項目職業病危害預評價報告結論選擇填寫;職業病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。
| 項目名稱 | ||||||
| 項目地址 | ||||||
| 項目性質 | 新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ | |||||
| 法定代表人 | 項目負責人 | |||||
| 聯係人 | 聯係電話 | |||||
| 總投資概算（萬元） | 職業衛生投資概算（萬元） | |||||
| 建設單位地址 | 郵政編碼 | |||||
| 職業病危害預評價機構 | 聯係人及手機 | |||||
| 職業病危害類別 | 一般□較重□嚴重□ | |||||
| 申請類別 | 備案□審核□ | |||||
| 申報材料：（紙質及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄） □1.建設項目職業病危害預評價報告審核（備案）申請書； □2.建設項目職業病危害預評價報告； □3.職業病危害預評價機構的資質證明（影印件，預評價報告中有的，不再重複提供）； □4.建設單位對預評價報告的內審意見； □5.建設單位組織的職業衛生專家對預評價報告的個人及綜合評審意見（含專家複核意見）； □6.建設單位對修改後預評價報告的最終認定意見； □7.涉及放射性職業病危害因素的建設項目，建設單位需提交建設項目放射預評價報告； □8.職業病危害預評價報告法律責任承諾書； □9.其他相關材料。 | ||||||
| 建設單位意見： 建設單位主要負責人（簽名） （單位公章） -- | ||||||
附件3.6
建設項目職業病防護設施設計審查申請書
建設項目名稱：
建設單位(公章)
申請期：
填 寫說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統稱建設項目)職業病防護設施設計審查的建設單位填寫。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
| 項目名稱 | ||||||
| 項目地址 | ||||||
| 項目性質 | 新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ | |||||
| 法定代表人 | 項目負責人 | |||||
| 聯係人 | 聯係電話 | |||||
| 總投資概算（萬元） | 職業衛生投資概算（萬元） | |||||
| 建設單位地址 | 郵政編碼 | |||||
| 職業病危害防護設施設計專篇設計單位 | 聯係人及手機 | |||||
| 職業病危害預評價報告審核 | 報告編製單位 | 審核機關 | ||||
| 審核時間 | 審核批準文號 | |||||
| 申報材料：（紙質及電子文檔各1份） □1.建設項目職業病防護設施設計審查申請書； □2.建設項目立項審批文件（複印件）； □3.建設項目職業病防護設施設計專篇； □4.建設項目職業病危害預評價報告審核批複文件（複印件）； □5.建設項目職業病防護設施設計單位的資質證明（影印件，設計專篇中有的，不再重複提供）； □6.建設單位對職業病防護設施設計專篇的內審意見； □7.建設單位組織的職業衛生專家對職業病防護設施設計專篇的個人及綜合評審意見（含專家複核意見）； □8.建設單位對修改後職業病防護設施設計專篇的最終認定意見； □9.專篇設計的職業病防護設施清單； □10.職業病防護設施設計專篇法律責任承諾書； □11.其他相關材料。 | ||||||
| 建設單位意見： 建設單位主要負責人（簽名）： （單位公章）-- | ||||||