2015-新城鎮居民基本醫療保險政策須知

 

一、參保繳費時間

2015-度城鎮居民醫療保險參保、續保繳費期為2014-10-1至2014-12-25，中小學生為2014-9-1至9-30。逾期沒有辦理參保、續保繳費手續的，2015-內將不得補辦。嬰兒出生30天以後，辦理了戶籍手續的，可在當-參保（在繳費期內繳費50元，繳費期外全額繳費，並且參保嬰兒的父、母必須參加了職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險）。

二、辦理參保手續

符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，在校學生以學校為單位，其他人員以家庭為單位辦理參保手續。持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾證》等有效證件的原件和複印件一份以及近期免冠相片3張，到戶口所在地居委會或勞動保障站辦理申報登記、繳費、資格審查、異動變更等手續，續保人員持《城鎮居民醫療保險手冊》到原參保地辦理續保手續並更換新《醫保手冊》。中小學生在學校已參加居民保險的不得到居委會或勞動保障站重複參保，如重複參保隻能享受一次居民醫保待遇。

三、繳費標準

①、嬰幼兒、少-兒童、18周歲以下中小學生階段的在校學生，每人每-個人繳納50元，低保戶子女或重度殘疾者個人繳費40元；②、18周歲以上的非從業人員每-個人繳納130元，享受城鎮低保的殘疾人員，個人繳費90元；③、60周歲以上，低收入家庭的老-人每-個人繳費90元；④、對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人、扶養人的三無人員財政給予全額補助，個人不繳費。

四、享受待遇標準

1、住院醫療費用按下列標準補償：

①、社區醫院起付線100元，補償80%（鄉鎮衛生院）；②、一級醫院，起付線200元，補償75%（縣中醫院、縣血防醫院、縣婦幼保健院）；③、二級醫院，起付線400元，補償65%（縣人民醫院、市三人民醫院、市中醫院、湘嶽醫院、市廣濟醫院、市婦幼保健院、市康複醫院）；④三級醫院，起付線600元，補償60%（市一人民醫院、市二人民醫院、湘雅醫院、湘雅二院、省腫瘤醫院）；⑤、18周歲以下未成-人發生的醫療費用全-最高補償金額為8萬元，其他城鎮居民為6萬元，起付線標準以下和最高限額以上的部分由個人負擔。

2、參保人員在保險期內因無責任人的意外傷害事故（交通和醫療事故除外）發生的醫療費用，按上述標準補償，18周歲以下未成-人因無責任人的意外傷害發生的門診、急診醫療費用，補償50%。

3、參加了城鎮居民醫療保險的中、小學生因疾病或意外死亡，一次性補償搶救醫療費用2萬元。

4、參保人員患惡性腫瘤門診放療、化療，腎功能衰竭、透析治療，器官移植術後抗排斥及免疫抑製治療，在一個結算-度內發生的最高補償金額以內的門診醫療費用補償60%；腦部疾病全癱瘓康複治療，一個結算-度內限額2000元，按限額的60%補償；肺結核、重度精神分裂症，按城鎮職工病種鑒定標準鑒定及定額標準支付60%；血友病、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合症、係統性紅斑狼瘡，按城鎮職工病種鑒定標準鑒定，定額200元/-，補償按定額標準60%支付。

5、被動物咬傷需注射狂犬疫苗的每人次報銷200元。在計劃生育政策內自然分娩的報銷800元，剖宮產報銷1200元，產前檢查報銷400元。

五、辦理入院、出院及費用結算手續  

1、參保人員因病在本縣定點醫院住院時，需帶《城鎮居民醫療保險手冊》或IC卡到定點醫院醫保辦辦理住院手續，並預繳個人自負費用，出院時與定點醫院直接結算。

2、參保人員需要轉縣外定點醫院住院的，需憑《住院通知單》、《醫保手冊》或《學生醫療保險證》到縣醫保中心辦理審批手續，轉到市內定點醫院的，出院後與定點醫院直接結算，轉到市外定點醫院的，由個人全額墊付住院費用，出院後帶住院發票、匯總清單、出院診斷書和個人存折複印件到縣醫保中心結算。在縣外非定點醫療機構住院或者沒有辦理轉診轉院審批手續的，統籌基金支付比例降低10%。

3、參保人員發生意外傷害事故時，須在2天內電話報縣醫保中心備案（7607921），並將事故經過寫出書麵報告，經單位、學校或居委會簽具意見，在2天內報送縣醫保中心（服務大廳1號窗口），經調查核實，確屬無責任人的意外傷害，其醫療費用按規定標準補償。

4、即參加了新型農村合作醫療，又參加了城鎮居民醫療保險的中小學生，憑新農合報銷的結算單、發票複印件（醫院蓋章）、匯總清單和出院小結或出院診斷書，在縣外定點醫院住院的由學生家長到縣醫保中心報銷，在縣內定點醫院住院的直接與定點醫院結算。

六、醫保基金不予支付項目

①、城鎮居民基本醫療保險按城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施支付標準》等“三個目錄”執行，“三個目錄”以外的費用不予支付；②、自殺、自殘、鬥毆、酗酒和吸毒；③、整形、整容；④、出國或赴港、澳、台地區發生的醫療費用；⑤、未經批準在非定點醫療機構就醫的；⑥、交通事故及醫療事故；⑦、其他違法行為導致傷、病、殘的。

七、城鎮居民門診統籌有關規定

 1、適用範圍

全縣區域內參加了城鎮居民醫療保險並按規定繳納了保險費的18周歲以上城鎮居民門診費用，18周歲以下未成-人意外傷害門診和在校學生健康檢查費用。

2、支付範圍和支付標準

   參保居民在縣內鄉鎮醫院和城鎮一級醫院就醫，發生符合城鎮居民基本醫療保險“三個目錄”的普通門診醫療費用，居民門診起付額為每次10元。一個參保-度內發生的符合門診統籌費用最高支付限額400元，最高支付限額內的門診支付比率50%。超出最高支付限額的門診費用由參保居民個人負擔。

門診統籌資金支付限額隻限當-使用，不結轉到下一-度。

3、就醫及結算程序

   ⑴參保居民在繳費時必須選擇一家一級或鄉鎮醫院作為本人下一-度的門診統籌醫療機構，並維持一個參保-度不變。  

 ⑵參保居民憑《醫療保險手冊》和城居《IC卡》到定點醫院門診部就醫，再憑門診病曆本、處方、發票到醫院收費窗口結算、報賬。

 ⑶醫院醫保辦登記《醫保手冊》建立台帳。

4、下列情況不享受門診統籌醫療保險待遇

    ⑴未按規定正常繳費的;

    ⑵在住院期間的;

    ⑶參保人員已享受特殊門診待遇的;

    ⑷其他不符合城鎮居民基本醫療保險政策規定的。

谘詢電話：7607926    7607921   

嶽陽縣醫療保險基金管理服務中心

二〇一四-九-