YYDR-2014-01013

 

 

 

 

 

 

嶽縣政辦發〔2014〕15號

 

 

嶽陽縣人民政府辦公室

關於印發《嶽陽縣2015-新型農村合作

醫療實施方案》的通知

 

各鎮、鄉人民政府，縣直各有關單位：

《嶽陽縣2015-新型農村合作醫療實施方案》已經縣人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

 

 

 

                      嶽陽縣人民政府辦公室

                        2014-11-19

嶽陽縣2015-新型農村合作醫療

實 施 方 案

 

為進一步健全新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)製度，充分發揮新農合基金運行效益，提高農民群眾的健康保障水平，切實緩解農民“因病返貧、因病致貧”問題，確保新農合製度穩步、健康推進，根據國家、省、市文件精神，結合我縣實際，特製訂本方案。

一、指導原則和總體要求

認真貫徹深化醫藥衛生體製改革“保基本、強基層、建機製”的要求，進一步完善新農合籌資機製，堅持以大病統籌為主兼顧門診的原則，強化新農合基金對參合農民“小病不出村、大病不出縣”的政策引導和支持，努力提高常見病、多發病的基本醫療保障水平，切實減輕參合農民的醫療費用負擔。

二、參合籌資標準及時間要求

    2015-，新農合農民個人繳費為每人每-90元。2014-12-20為2015-度全縣農民參合繳費截止時間。

三、補償政策

   （一）住院統籌補償

1．按不同級別的定點醫療機構確定住院醫療費用報銷起付線和補助比例。

起付線：省級定點醫療機構：湘雅一醫院2300元、湘雅二醫院2200元、湘雅三醫院1700元、省人民醫院1900元、省腫瘤醫院1800元、其他省級醫院1500元；市級定點醫療機構1000元；縣、鄉（鎮）定點醫療機構的住院起付線分別為每次300元、100元；縣外非定點醫療機構的住院起付線為每次1500元。

補助比例：省、市級定點醫療機構的住院可報費用起付線外的補助比例為55%，縣級定點醫療機構為75%（其中縣中醫院為80%），縣內鄉（鎮）衛生院為90%，非定點醫療機構為40％。無責任方的意外傷害在省、市、縣、鄉（鎮）定點醫療機構的住院可報費用起付線外的補償比例分別為45％、45%、70%、70%，非定點醫療機構均為35%。

   2．所有門診費用均不得納入住院補償。

   3．每人每-累計補償金額不超過18萬元（即封頂線）；

無責任方的意外傷害補償金額每人每-累計不超過2萬元。

   4．合作醫療卡與戶口簿、身份證不符的（與本縣農民通婚且長期居住本地的外地戶口居民除外），一律不予補償。

   5．需嚴格掌握控製納入補償的診療項目。如：國產無法替代的各類進口導管（套、絲）、各類進口體內放置材料等，其費用按30%納入可報費用；各類國產導管（套、絲）、各類國產體內放置材料各類人造器官、各類器官或組織移植（含器官源或組織源）、伽瑪刀、其它單項檢查、治療、材料費用較高的項目等，其費用按50%納入可報費用。

    其它限製項目按《湖南省新型農村合作醫療限製補償的診療項目範圍（試行）》執行。

   6．符合計劃生育政策的參合人員住院分娩按《嶽陽縣推行農村孕產婦縣鄉住院分娩基本醫療全免費工作實施方案》（嶽縣衛〔2012〕48號）執行。

7．參合人員患慢性血吸蟲病憑縣級或縣級以上血防機構診斷證明書在血吸蟲病防治醫療機構住院治療後，按單病種付費標準執行。

8．執行單病種定額付費的項目，其付費標準由縣合管局另行製訂並嚴格執行。白內障免費手術治療在市級醫院按單病種付費方式執行，每例補助標準為800元。

9．農村五保對象在本縣縣級和鄉（鎮）定點醫療機構住院的基本醫療費用補償，取消起付線，補助比例均為75%；農村五保對象的住院與補償程序按縣衛生局、民政局、財政局《關於加大農村五保對象基本醫療保障力度的通知》（嶽縣衛〔2011〕19號）執行。

    10．符合規定治療方式與-齡的省定農村重大疾病（包括14周歲以下兒童先心病、白血病，女性兩癌，6歲以下兒童人工耳蝸植入，重性精神病，耐多藥結核病，Ⅰ型糖尿病，血友病，慢性粒細胞白血病，腦梗死，急性心肌梗塞，胃癌，食道癌，結腸癌，直腸癌，肺癌，晚期血吸蟲病）按省有關文件執行。

11．純中醫中藥住院治療的補償比例提高5%。

   （二）門診統籌補償

1．重大特殊疾病門診：癌症的門診化療放療、器官移植術後的門診抗排斥治療、係統性紅斑狼瘡的門診治療、再生障礙性貧血門診治療、-度內補償封頂線均為12000元，終末期腎病(僅指尿毒症病人透析）-度內補償封頂線為28000元，重性精神病（精神分裂症、躁狂症）的門診治療-度內補償封頂線為5000元，耐多藥結核病門診治療每-補助750元，以上7種重大特殊疾病門診合並住院補償-度內不超過18萬元，但須提供當-度二甲以上醫療機構的疾病診斷證明書和門診電腦發票；除尿毒症病人透析治療按每次補助280元（含住院期間）標準執行外，其餘病種均按住院補助50%的標準執行；器官移植抗排斥治療藥物必須到定點醫院或藥店購買並提供藥品清單或處方，重性精神病（精神分裂症、躁狂症）的門診治療藥物必須到定點精神病醫院（或專科）購買。

2．普通門診：普通門診實行家庭門診賬戶，家庭門診賬戶按人平90元標準提取，家庭門診帳戶基金可以以家庭為單位或結轉下-度使用，按實刷卡補償，用完為止。

   3．其他門診：狂犬病凍幹疫苗門診注射補助標準為100元/人·份，“狂免”門診注射補助標準100元/支，未納入國家項目且實行規範化治療的結核病門診補助標準為1000元/人，歸口縣疾控中心統一管理；符合泌尿係統門診碎石標準的碎石治療補助標準為100元/人。

四、其他政策

（一）戶籍在本縣的農業居民（包括本戶外出務工、學習人員以及與本縣農民通婚且長期居住本地的外地農業居民）和未參加城鎮居民醫保的非農業戶口居民必須以戶為單位在參合繳費期內參加新型農村合作醫療，中途不得參加；允許和鼓勵新生兒在參合繳費期內提前參合。    

（二）無責任方意外傷害住院的受理、勘查、補償委托商業保險公司辦理；參加了工傷保險或其他基本醫療保障的，不予補助；參加了商業保險的，原則上到商業保險機構辦理理賠手續，然後憑商業保險公司《分割單》原件（蓋章）、商業保單複印件、發票及診斷證明複印件對剩餘部分予以補償。

（三）在省、市、縣、鄉（鎮）級定點醫療機構和定點門診單位全麵實行醫療（藥）費用即時結報。參合農民因病在省、市級定點醫療機構住院治療的，必須到住院醫療機構辦理補償手續，不得回縣報銷，否則一律按非定點醫療機構住院補償比例予以報銷。在非定點醫療機構住院，費用在5000元（含5000元）以上的必須提供住院醫院醫保科和住院科室聯係電話，以備查詢住院真假，否則不予補償。

（四）凡18周歲以上的參合人員因病到醫療機構住院治療，必須向就診醫療機構提供本人身份證，確認身份後方可辦理補償手續。

（五）根據上級有關文件精神，對住院合規可報範圍內自付費用超過上-度人均純收入（12000元）的，適時啟動大病保障工作。

五 工作要求

（一）嚴格落實省、市規定的醫療費用控製指標，繼續實行“限額付費”製度，對縣內定點醫療機構-度住院率、補償費用、次均費用、可報費用比、藥品費用比等指標實行限額控製，具體限額標準由縣衛生行政主管部門組織縣合管局以服務協議的形式簽訂並實施。

（二）繼續推行單病種費用製度，單病種費用標準由縣合管局另行製訂。

（三）依法嚴厲打擊套取、騙取新農合基金行為。

（四）本方案自2015-1-1起實施。本方案已涉及到的以本方案為準，未涉及到的以《嶽陽縣人民政府辦公室關於印發<嶽陽縣2014-度新型農村合作醫療實施方案的通知>》（嶽縣政辦發〔2013〕13號）為準。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄  送：縣委各部門，縣人武部，縣人大常委會辦公室，縣政協

辦公室，縣人民法院，縣檢察院。

嶽陽縣人民政府辦公室                 2014-11-19印發