申請人：李**。

被申請人：嶽陽縣醫療保障局

申請人李**不服被申請人嶽陽縣醫療保障局（下稱縣醫保局）作出的嶽縣醫保行處［2020］8 號《行政處罰(處理)決定書》，於2022年02月28日向本府申請行政複議。本府受理後，依法進行了審理，現已複議終結。

申請人請求：一、請求確認嶽縣醫保處字［2022］第3號《行政處理決定書》違法並予以撤銷；二、請求責令被申請人退還或賠償申請人履行原處理決定交納的10萬元。

申請人稱：一、**村衛生室的行為不屬於相關法律文件規定的騙保情形，被申請人定性本案為欺詐騙取醫療保障基金是違法事實認定和法律適用錯誤。（一）本案不是相關法律文件規定的騙保情形。（二）被申請人將法條“非定點醫藥機構”解釋成非本縣定點醫藥機構而定性騙保無法律依據，本案沒有法律文件明確規定違法。本案法律上是定點醫療機構為定點零售藥房提供刷卡記賬服務， 而被申請人認為“為非本縣定點醫藥機構提供刷卡記賬服務”（見嶽縣醫保立通字［2021］第19號《立案通知書》）屬於騙取醫療保險基金, 適用《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第4條第5項的“其他”兜底規定，是明顯錯誤的，屬於自行增加地域限製的解釋，並無法律依據，被申請人也無權作出該解釋。行政法規和省政府規章已經明確列舉了騙保情形，本案均不符合，被申請人自行解釋缺乏法律依據，本案不違反法律文件的明確規定。（三）本案不屬於違規套刷。根據國家醫保局、財政部印發的《關於做好2019年城鄉居民基 本醫療保障工作的通知》（醫保發［2019］30號）等文件的要求，實行個人（家庭）賬戶的，應於2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡。因為城鄉居民醫保個人（家庭）賬戶直至2020年才取消，取消前城鄉居民醫保個人（家庭）賬戶金額可由居民自由支配用於購買醫療產 品或服務，所以本案消費者用於購買藥品的行為不是違規套刷的行為。

二、被申請人將申請人列為當事人、要求申請人退回醫保基金是執法對象和主體資格認定錯誤。根據相關法律文件的規定，被申請人的監管對象是定點醫藥機構及工作人員、參保人員，《中華人民共和國社會保險法》第87條和《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第33條第3項的執法對象是社會保險服務機構和協議醫療機構。申請人作為個人，很明顯不是法律文件規定的機構，不是本案適格的當事人，而且申請人也不是**村衛生室法律證件上的法定代表人或負責人。故被申請人的執法對象也是錯誤的，不能要求申請人退回醫保基金。即使申請人與**村衛生室今後因本案發生了糾紛，也屬於雙方之間的民事問題。

三、嶽縣醫保處字［2022］第3號《行政處理決定書》程序違法。根據《行政處罰法》第64條第1款第1項以及第85條之規定， 行政機關應當給予申請聽證最少5個工作日的期限，即被申請人2022 年1月14日作出的告知，申請聽證的期限最快也是2022年1月21 日才到期。即使按照告知書的3個工作日，2022年1月19日也還是 申請聽證的最後日期。故嶽縣醫保行處［2020］8號《行政處罰（處理）決定書》損害了當事人陳述、申辯和要求舉行聽證的權利，屬於重大程序違法，不具有合法性。

綜上，嶽縣醫保處字［2022］第3號《行政處理決定書》在案件事實定性、法律適用、執法對象和程序等方麵均存在重大錯誤，請求複議單位支持申請人的複議請求。

被申請人縣醫保局答複稱:一、被答複人的行為構成欺詐騙保。（一）本案屬於相關法律規定的欺詐騙保情形。本案被答複人嚴重違反法律規定，在已經離開原嶽陽縣**鎮*河村衛生室工作崗位，在明知*河村衛生室已經被合並到**村衛生室，其衛生室執業許可已經被取消，其醫保協議被終止的情況下，仍然使用原*河村衛生室醫保結算賬戶密碼，將本不屬於申請人醫療保險基金支付範圍的非定點藥店嶽陽市嶽陽樓區洛王新天地**大藥房購買藥品費用，通過使用我縣居民醫保卡個人賬戶刷卡記賬的作假方式將其納入答複人醫保係統進行結算，主觀上存在騙取醫保基金故意，客觀上已經造成了國家醫療保險基金的流失，其行為不僅屬於國家醫療保障局與財政部醫保辦發【2018】22號文件第四條界定的欺詐騙取醫療保障基金的行為類型，也屬於2021年11月國家醫保局與公安部出台醫保發（2021）49號文件規定"違規為非定點醫藥機構或處於中止醫保協議期間的醫藥機構提供醫保結算"的典型的騙取醫療保險基金的欺詐騙保違法行為，答複人認定被答複人行為構成欺詐騙保符合法律規定。（二）被答複人稱答複人對非定點醫療機構進行任意解釋，其行為不屬於違規套刷的理由不能成立。答複人認為，根據法律和政策規定，城鄉居民使用醫保卡隻能在社會保險機構定點的醫療服務和藥品經營單位使用，具有一定的地域和範圍限製，能使用醫保卡提供記賬服務結算的醫藥單位需要醫保行政部門的行政許可並簽訂定點協議，已經得到許可的醫藥單位也不得為非定點醫藥機構提供記賬和結算服務，並不是被答複人所講無限製的任意使用和自由支配，而是要受國家的法律、政策規定及醫保協議所約束。被答複人李**實施上述違法行為時我縣醫保統籌為縣級統籌，其醫保協議許可的業務範圍不能突破**鎮*河村衛生室所發生的醫療服務業務範圍，我縣居民個人醫保卡可以在答複人許可的定點醫藥機構使用，不得在非定點醫藥機構使用。行政許可具有地域性由行政許可法規定，無需答複人進行何種解釋，嶽陽樓區洛王新天地**大藥房並未與答複人訂立定點醫療保障服務協議，不屬於答複人行政許可的定點醫藥機構，其取得的嶽陽市醫保局及嶽陽樓區醫保局的定點醫藥服務行政許可不能等同已經取得答複人的行政許可，因此我縣居民個人在洛王新天地**大藥房購買藥品不能使用我縣醫保卡進行醫保結算，被答複人將在非定點醫藥單位發生的不應由我縣醫保基金支付的費用通過居民醫保卡刷卡方式進入我縣醫保係統進行結算的行為完全屬於違規為非定點醫藥機構辦理提供醫保結算的套刷行為。

二、關於本案行政追繳的執法對象問題。原*河村衛生室已經並入**鎮**村衛生室，被答複人李**在實施上述違法行為時已經離開村醫工作崗位，其鄉村醫生執業證已於2019年12月15日注銷，同時答複人查明原*河村衛生室一直是自負盈虧經營形式，所有獲利均為衛生室負責人李**個人所得，所有違規刷取醫保基金均匯入被答複人李**個人賬戶，並未匯入**村衛生室和*河村衛生室賬戶，因此答複人根據本案行政追繳的醫保基金匯出流向將執法對象列為實施違法騙取醫保基金的違法人員並無不當。

三、本案程序合法。本案送達時間已滿5日，且已經征

得被答複人當場同意不進行聽證後方送達行政決定書，故被答複人以此為理由稱本案程序違法不符合客觀事實。

綜上，請上級政府根據本案的事實及法律規定，依法駁回被答複人的複議申請。

經審理查明：申請人李**係嶽陽縣**鎮原*河村衛生室負責人，原嶽陽縣衛生局頒發給該衛生室的《醫療機構申請執業注冊許可書》顯示其有效期截止2018年4月30日，為嶽陽縣城鄉居民醫療保障工作主管部門的定點醫療機構。2018年5月，因嶽陽縣**鎮原*河村合並至**村，申請人李**離開原*河村衛生室前往嶽陽市嶽陽樓區，在該地開設**大藥房和李**衛生站，該藥房開始登記在申請人名下，後該藥房更名為洛王新天地**大藥房，登記在申請人妻子名下。自2018年10月開始，對嶽陽縣參保居民在李**衛生站發生的治療費用和購買藥品所發生的費用，申請人使用嶽陽縣**鎮原*河村衛生室醫保係統的賬號密碼進行刷卡、記賬、結算，從2018年10月至2020年7月20日期間，共刷取家庭賬戶醫保基金327195元(其中5518元未撥付)，一般門診44464元(其中37190元未撥付，7274元已經撥付到賬)。2020年7月31日，被申請人以申請人的上述行為涉嫌騙取醫療保險基金支出為由予以立案，2020年9月17日，被申請人作出嶽縣醫保處字（2020）8號行政處罰(處理)決定，責令：1、退回違規刷取家庭賬戶並已撥付到位的醫保基金321677元;退回違規套取門診統籌醫保基金並已撥付到位的7274元;對7274元處以2倍罰款，以上共計回收基金328951元，罰款14548元;2、立即停止違法違規行為，停止撥付違規或非法辦理的業務資金;3、解除服務協議，並報縣衛健委，建議吊銷執照及資格;限申請人收到決定書之日起十五日內，將醫療保險金及罰款繳到相關賬戶。2020年9月21日申請人收到處罰(處理)決定，分別於2020年9月25日、同月26日向被申請人申請分期、延期繳納醫保基金、請求減免罰款。2020年10月30日，申請人履行被申請人所作的處罰(處理)決定，向被申請人退回醫保基金10萬元，並於2020年10月12日向被申請人繳納罰款14548元。2021年3月9日，申請人向屈原管理區人民法院院提起行政訴訟。2021年9月3日，屈原管理區人民法院以適用法律規定錯誤撤銷了被申請人作出的嶽縣醫保處字（2020）8號行政處罰(處理)決定。

2022年1月19日，被申請人縣醫保局以原*河村負責人李**違規刷取醫保基金為由作出嶽縣醫保處字（2022）第3號行政處理決定，責令李**退還已撥付到其個人賬戶的違規刷取家庭賬戶醫保基金308120元，扣除已經退回的基金114548元，實際應退違規刷取基金193572元。李**不服該決定，向本府提出行政複議。本府於當日決定受理。

另查明，嶽縣醫保處字（2022）第3號行政處理決定扣除已經退回的基金114548元中的14548元實際是2020年10月12日申請人履行嶽縣醫保處字（2020）8號行政處罰(處理)決定向被申請人繳納的罰款14548元。

認定上述事實的證據有：申請人提交的嶽縣醫保處字（2020）第8號行政處罰決定書、（2021）湘0691行初54號行政判決書、立案通知書、行政處罰提前通知書、嶽縣醫保處字（2022）第3號行政處理（處罰）決定書、李**衛生站的登記材料；被申請人提供的立案手續、詢問筆錄、**村衛生室情況說明、**村衛生室登記材料、原*河村衛生室登記材料、*河村衛生室及**衛生院相關報賬憑證以及本府對李**的調查筆錄。

本府認為，被申請人縣醫保局作出的嶽縣醫保處字（2022）第3號行政處理決定書中對申請人李**的行為作出處理所適用法律依據為《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條第三項和國家醫保局醫保辦發（2018）22號文件第四條第五項規定，其中《中華人民共和國社會保險法》第八十七條所規定的適用主體為“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構”，《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第一條規定了該文件的適用主體為“社會保險行政部門、醫療保險經辦機構和協議醫療機構、協議零售藥店”，且國家醫保局醫保辦發（2018）22號文件第二條則規定了該文件的適用主體為“醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員”，但本案中申請人李**從原*河村衛生室離職後，已經失去定點醫療機構工作人員的身份，在其利用原*河村醫保係統刷取醫保基金時其身份僅為個體診所負責人，不符合上述法律法規及文件所適用的主體條件，故本府認為案涉行政處理決定存在主要事實不清、適用依據錯誤的情形。

另，嶽陽縣**鎮衛生院作為實際與醫保基金主管機構簽訂協議的相對方，所有案涉醫保基金皆是由醫保基金賬戶直接轉入嶽陽縣**鎮衛生院賬戶，然後嶽陽縣**鎮衛生院再將案涉醫保基金撥付給申請人李**，且本案中所有案涉醫保基金皆是由李**以原*河村衛生室的名義進行申報，嶽陽縣**鎮衛生院在明知該衛生室自2018年起已經不在該轄區開展醫療業務的情況下，仍然為申請人李**以原田和村衛生室的醫保係統的賬號密碼刷取的醫保基金申報進行初審、上報複核。嶽陽縣**鎮衛生院與申請人李**在這其中所涉及的權利義務關係，以及各自需承擔何種責任，被申請人縣醫保局皆沒有查清。

綜上，被申請人縣醫保局作出的嶽縣醫保處字（2022）第3號行政處理決定主要事實不清、證據不足，適用依據錯誤，據此，本府根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條第一款第（三）項第1、2目之規定以及《行政複議法實施條例》第四十五條，決定如下：

1、撤銷被申請人縣醫保局對申請人李**作出的嶽縣醫保處字（2022）第3號行政處理決定；

2、責令被申請人縣醫保局返還申請人李**履行嶽縣醫保處字（2020）8號行政處罰(處理)決定交納的10萬元醫保基金和14548元罰款；

3、責令被申請人縣醫保局在查清事實後對案涉308120元醫保基金是否進行追繳依法作出處理決定。

本決定書自送達之日起生效。申請人李**如不服本決定，可自收到本決定書之日起15日內向嶽陽市中級人民法院提起行政訴訟。

嶽陽縣人民政府

2022年5月30日