為深入推進醫療保險基金管理工作中的突出問題專項治理，嚴厲打擊違反規定使用醫療保險基金的行為，保障醫療保險基金的安全穩定運行，確保廣大參保人員的直接利益及醫療保險基金的安全，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，現特向社會各界公開征集有關違反規定使用醫療保險基金的問題線索。

　　一、問題線索範圍

　　（一）定點醫療機構涉及線索範圍。虛假住院，通過收集醫保憑證空套空刷、無資質人員冒名違法開展診療活動、虛構醫療服務、虛構住院、偽造醫療文書等手段，騙取醫保基金;串換項目，將醫保目錄外的藥品、耗材、診療項目串換為目錄內項目進行結算;違規收費，重複收費、自立項目收費、分解項目收費、超標準收費、串換藥品耗材診療項目收費等不規範收費行為;不合理診療，過度診療、違規診療等導致醫保基金浪費。

　　（二）定點零售藥店涉及線索範圍。盜刷醫保卡(醫保電子憑證)行為，將醫保卡餘額兌換現金或充值其他賬戶(如會員卡)，通過收集他人醫保卡或偽造身份信息刷卡結算，誘導參保人將醫保卡長期留存藥店進行“空刷”套現;虛構醫藥服務並使用醫保基金結算行為，偽造藥品銷售記錄，虛構未實際發生的交易，虛增藥品數量或價格，偽造處方或票據，“雙通道”藥品無處方銷售 ，或虛擬處方、互聯網首診、無實體醫療機構等不合規互聯網處方問題;串換藥品，用醫保目錄外藥品或其他物品串換醫保目錄內藥品進行銷售並醫保結算;超量開藥，違規為參保人員超量開具藥品，或有組織套取醫保基金，導致醫保基金不合理支出;參與或協助倒賣“ 回流藥” 問題:回收參保人員的醫保藥品進行二次銷售，騙取醫保基金。

　　（三）職業騙保人涉及線索範圍。通過協助非參保人員騙取醫保資格、非法收集參保人員醫保信息虛假報銷、協助醫院組織參保人員虛假住院、組織轉賣倒賣藥品。

　　（四）參保人涉及線索範圍。通過轉賣倒賣藥品、重複報銷、出借醫保憑證、醫保卡的錢套現，偽造、變造、塗改醫學文書、醫學證明、冒用他人醫保憑證就醫購藥、隱瞞第三方責任享受醫保待遇、參與或配合他人欺詐騙保，或為死亡人員繼續辦理醫保待遇等方式欺詐騙保和違規使用醫保基金問題：

　　二、舉報工作規範

　　歡迎廣大人民群眾參與到醫保基金監管工作中，依法依規、實事求是檢舉反映醫保定點醫藥機構違法違規問題，鼓勵實名舉報，我局將按照有關規定嚴格保密舉報人個人信息，依法依規查處違法違規使用醫保基金行為。

　　三、舉報獎勵標準

　　舉報經查證屬實的，按照查實金額的一定比例給予獎勵，最高可獲得20萬元的舉報獎勵金。

　　四、舉報聯係方式

　　嶽陽市舉報電話（區號0730）、 電子郵箱及郵寄地址如下：

　　嶽陽縣醫療保障局

　　2025年5月29日